CÓDIGO ATC:
N06AA09.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
La amitriptilina está indicada para el tratamiento del trastorno depresivo mayor, fase depresiva del trastorno afectivo bipolar tipo I y II, depresión con agitación psicomotriz, depresión reactiva y endógena, distimia, trastorno obsesivo-compulsivo, estados psicóticos asociados a depresión, ataque de pánico, trastorno depresivo con manifestaciones de ansiedad y somatizaciones. También está indicada en el tratamiento del insomnio, síndrome de abstinencia de tabaco, enuresis nocturna, bulimia, así como en dolores crónicos severos por cáncer, artralgias y neuropáticos del tipo postherpético, diabético, trigeminal y en la terapéutica de la migraña.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
Absorción: después de su administración oral, amitriptilina se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y sus concentraciones plasmáticas máximas son obtenidas a las 2-12 horas.
Distribución: se une ampliamente a proteínas plasmáticas en 90-95% y se distribuye en gran proporción en el organismo así como en la leche materna; no obstante, en lactantes cuyas madres reciben entre 75-100 mg no se detectaron concentraciones plasmáticas del fármaco.
Presenta un amplio metabolismo hepático de primer paso. Se metaboliza en el hígado, a nortriptilina (metabolito activo), derivados 10-hidroxi y derivados conjugados. Tiene una vida media plasmática de 10-50 horas.
Se excreta vía renal en forma inactiva en aproximadamente 25-50% y activa en 18%. Cantidades mínimas son excretadas vía biliar y a través de las heces. La vida media de eliminación es de 9 a 24 horas, con un promedio de 15 horas.
Mecanismo de acción: la amitriptilina es un agente antidepresivo con propiedades sedantes que inhibe la recaptura de noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT) en las neuronas noradrenérgicas y serotoninérgicas, respectivamente. Se cree que esta inhibición incrementa la concentración sináptica de dichos neurotransmisores en el sistema nervioso central; así como por la acción de su metabolito activo la nortriptilina sea la base de la actividad antidepresiva de la amitriptilina. La amitriptilina parece tener una potencia mayor en el bloqueo de serotonina que en el de noradrenalina. Recientes investigaciones con fármacos antidepresivos, incluyendo amitriptilina, muestran que el incremento de neurotransmisores en la sinapsis produce una desensibilización de los autorreceptores 5-HT1a y 5-HT2a de serotonina y de los receptores α o β-adrenérgicos, regulándolos a la baja (down regulation), inhibiendo así las tasas de disparo de las neuronas serotoninérgicas y noradrenérgicas y estimulando los receptores postsinápticos diversos que activan mecanismos intraneuronales de transcripción y transducción de señales vías 2o. 3o. y 4o. mensajeros como la proteína G, la adenilciclasa y el adenosin monofosfato cíclico (AMPC) dando lugar a la expresión de genes comprometidos en acciones de supervivencia neuronal también conocidos como neurotrofinas tales como el factor neurotrófico derivado del cerebro o BDNF y la proteína bcl-2 con propiedades neurogénicas y antiapoptóticas a nivel de estructuras cerebrales límbicas y en la corteza prefrontal relacionadas con el mantenimiento del estado afectivo, atención y memoria.
REACCIONES ADVERSAS:
Frecuentes: (10-25%)
Sedación y efectos anticolinérgicos: xerostomía, hiperpirexia, retención urinaria, dilatación del tracto urinario, constipación, visión borrosa, trastornos en la acomodación visual, midriasis.
Poco frecuente: (1-9%)
Cardiovasculares: infarto del miocardio, ACV, bloqueos AV, arritmias, hipotensión ortostática, síncope, hipertensión, taquicardia, palpitación.
Alérgicos: rash cutáneo, urticaria, fotosensibilidad, edema de cara o lengua.
Gastrointestinales: hepatitis (incluyendo anormalidades de la función hepática e ictericia), náuseas, dolor epigástrico, vómitos, anorexia, estomatitis, sabor particular, diarrea.
Otros: alopecia, edema, pérdida o aumento de peso, sudoración aumentada.
Raras: (< 1%)
Sistema nervioso central y neuromuscular: coma, convulsiones, alucinaciones, delirios, estados de confusión, desorientación, falta de coordinación, ataxia, temblores, neuropatía periférica, parestesias en las extremidades, síntomas extrapiramidales incluyendo movimientos involuntarios anormales y discinesia tardía, disartria, capacidad de concentración disminuida, excitación psicomotriz, ansiedad, insomnio, nerviosismo, pesadillas, vértigo, debilidad, fatiga, dolor de cabeza, síndrome de secreción inapropiada de ADH (hormona antidiurética), alteración en el EEG.
Hematológicos: agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, púrpura y eosinofilia.
Endocrinos: ginecomastia en el hombre, aumento del tamaño de las mamas y galactorrea en la mujer, aumento y disminución de la libido, impotencia, aumento y disminución de los niveles de azúcar en la sangre.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:
Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en alcoholismo activo o tratado, asma, trastorno bipolar, trastornos hemáticos, alteraciones cardiovasculares, hipotensión ortostática, taquicardia, sobre todo en ancianos y niños, glaucoma, disfunción hepática o renal, hipertiroidismo, esquizofrenia, crisis convulsivas, retención urinaria, hipertrofia prostática, obstrucción intestinal.
En trastornos afectivos bipolares y estados maníacos, la amitriptilina puede acelerar el cambio hacia la fase hipomaníaca o maníaca e inducir un ciclo rápido entre manía y depresión. En alteraciones cardiovasculares (angina de pecho, arritmias cardiacas, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia coronaria) amitriptilina puede aumentar el riesgo de arritmias, bloqueo cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio o accidente cerebro vascular. En epilepsia: puede disminuir el umbral convulsivo y en esquizofrenia puede aumentar el riesgo de alteraciones psicóticas. En pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, presión intraocular elevada, hipertrofia prostática o casos obstructivos de vías urinarias, puede aumentar la presión intraocular o la retención urinaria debido a sus efectos anticolinérgicos.
En pacientes con hipertiroidismo emplear con precaución debido al riesgo de toxicidad cardiovascular.
En aquellos casos donde exista insuficiencia hepática y dado que este fármaco se metaboliza ampliamente en el hígado, deberá ajustarse la posología al grado funcional hepático al igual que en insuficiencia renal, dado que se elimina mayoritariamente por esta vía, deberá ajustarse la posología de acuerdo al grado funcional renal.
No es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad.
El uso prolongado de amitriptilina o el tratamiento conjunto con antipsicóticos se ha asociado a Síndrome Neuroléptico Maligno, complejo sintomático potencialmente mortal (que cursa con hipertermia, rigidez muscular, alteración de la conciencia, pulso errático, diaforesis, taquicardia, etc.). Antes estos signos o en caso de fiebre inexplicable, se deberá suspender la administración.
Actividades especiales: no se aconseja la conducción de vehículos ni el manejo de maquinaria peligrosa o de precisión durante los primeros días de tratamiento, debido al riesgo de somnolencia, hipotensión, mareos, etcétera. No tomar bebidas alcohólicas ya que la amitriptilina puede aumentar la respuesta del alcohol.
No suspender la medicación abruptamente. No se recomienda su uso en menores de 12 años.
Los pacientes de edad avanzada necesitan a menudo una reducción de la dosis debido al lento metabolismo o excreción del fármaco.
Asimismo, muestran un aumento de la sensibilidad a los efectos antimuscarínicos, como retención urinaria o delirio anticolinérgico.
Como todos los antidepresivos tricíclicos-timoanalépticos potencializan la acción de los ansiolíticos y los neurolépticos. No se administre cuando existan antecedentes de hipertiroidismo.
Se debe iniciar la terapia con la amitriptilina a dosis bajas y aumentarlas gradualmente. Se puede precisar entre 2 y 4 semanas para alcanzar una respuesta clínica significativa. En caso de anestesia general, es aconsejable interrumpir el tratamiento 1-2 días antes de la intervención.
Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos como retención urinaria (especialmente en hombres mayores con hipertrofia prostática), delirio, hipotensión y sedación. Estos efectos pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad conduciendo posiblemente a un aumento innecesario de la dosis. Si además existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de problemas en la conducción, arritmias, taquicardia, accidente cerebro vascular, insuficiencia cardiaca congestiva o infarto del miocardio. Los ancianos presentan enlentecimiento del metabolismo y/o de la excreción. Se recomienda una reducción de la dosificación e incrementar la dosis más gradualmente, así como un especial control clínico.
Efectuar la determinación de niveles plasmáticos en aquellos pacientes con presencia de efectos tóxicos o donde se sospeche dificultad en la absorción del fármaco.
Cuando se administra la amitriptilina al mismo tiempo que medicamentos anticolinérgicos o simpaticomiméticos, incluso epinefrina mezclada con un anestésico local, es necesario vigilar estrechamente al paciente y ajustar cuidadosamente la dosificación.
Los pacientes que reciben al mismo tiempo antidepresivos tricíclicos y medicamentos de tipo anticolinérgico pueden presentar íleo paralítico.
CONTRAINDICACIONES:
La amitriptilina está contraindicada en casos de hipersensibilidad a los antidepresivos tricíclicos; así como, durante la administración simultánea con inhibidores de la monoamino oxidasa durante el periodo de recuperación inmediato al infarto de miocardio. Su uso durante el embarazo y la lactancia está contraindicado, así como en personas que han ingerido alcohol.
INTERACCIONES:
Alcohol etílico: hay estudios en los que se ha registrado una potenciación de la toxicidad con una mayor alteración psicomotora.
Anticolinérgicos: puede darse una potencición de la acción y/o toxicidad por adición de sus efectos anticolinérgicos.
Antidepresivos inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO): hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos (clomipramina, imipramina) en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible efecto sinérgico sobre los niveles de serotonina. Evitar su administración simultánea o en las dos semanas posteriores a la finalización del tratamiento con estos agentes.
Antifúngicos azólicos (fluconazol): hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina y potenciación de la toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
Antihipertensivos (guanetidina, metildopa): hay estudios en los que se ha registrado disminución del efecto antihipertensivo por inhibición de sus mecansimos de transporte.
Antipsicóticos (clorpromazina, levomepromazina, perfenazina, tioridazina): hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
Baclofeno: hay un estudio en el que se ha registrado potenciación de la acción y/o toxicidad de baclofeno, con riesgo de atonía muscular e incapacidad motriz. No se ha establecido el mecanismo.
Barbitúricos: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de antiderepsivo con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.
Carbamazepina: hay estudios en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de amitriptilina con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.
Cimetidina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina con posible potenciación de su toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
Dextropropoxifeno: hay un estudio en el que se ha registrado aumento de la concentración de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
Diazepam: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación mutua de la toxicidad con deterioro de la alerta mental, por posible adición de sus efectos sedantes.
Disulfiramo: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de antidepresivo, con potenciación de su toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
Estrógenos: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos (imipramina) en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de antidepresivo con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
Fluoxetina, Fluvoxamina: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
Josamicina: hay un estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
Levodopa: hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad del antidepresivo, con aparición de hipertensión, por adición de sus efectos elevadores sobre los niveles de neurotransmisores vaspresores.
Morfina: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de morfina y potenciación de su efecto.
Simpaticomiméticos de acción directa: hay estudios con otros antidepresivos en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible bloqueo de la recaptación de adrenalina de las terminaciones presinápticas.
Sucralfato: hay un estudio en el que se ha registrado disminución del área bajo la curva (50%) de amitriptilina, con posible inhibición de su efecto, por disminución de su absorción.
Tabaco: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos del antidepresivo, por posible inducción de su metabolismo hepático debido a la presencia de hidrocarburos policíclicos en el tabaco, aunque parece carecer de importancia clínica.
Valproico, valpromida: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Su uso durante el embarazo y la lactancia está contraindicado.
SOBREDOSIFICACIÓN Y TRATAMIENTO:
Debido a la amplia variación de la absorción y de la distribución de los antidepresivos tricíclicos en los líquidos del organismo, es difícil correlacionar directamente sus concentraciones plasmáticas con su efecto terapéutico.
No obstante, la determinación de las concentraciones plasmáticas puede ser útil para identificar a los pacientes que parezcan presentar efectos tóxicos y quizá tengan concentraciones excesivas, o en los que se sospeche una absorción deficiente o una falta de cumplimiento del tratamiento prescrito.
Los ajustes de la dosificación se deben hacer basándose en la respuesta clínica del paciente y no en las concentraciones plasmáticas del medicamento.
En caso de sobredosificación descontinuar el tratamiento.
Tratamiento: sintomático y de sostén.
DOSIFICACIÓN Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
Vía de administración: oral.
La amitriptilina tiene un margen de seguridad amplio; buena tolerancia, una baja toxicidad; no es inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO).
Una sola administración o sólo una dosis administrada por la noche o a la hora de acostarse puede ayudar a los pacientes a dormir.
No ha producido adicción.
Adultos:
Para la depresión leve a moderada (pacientes ambulatorios): inicial, 25 mg dos a cuatro veces al día y aumentarla en forma paulatina, según la tolerancia, hasta un máximo de 150 mg en 24 horas.
Para la depresión severa (pacientes hospitalizados): inicial 75 a 100 mg/día como una sola dosis o en dosis divididas, si es necesario se puede aumentar hasta 300 mg en 24 horas.
Pacientes geriátricos deben recibir la mitad de estas dosis.
Adolescentes y ancianos: se recomiendan dosis inferiores y pueden ser suficientes 50 mg/día.
Adolescentes sólo 1 a 5 mg/kg/día dividido en tres tomas.
Niños: no se han establecido las dosis para menores de 12 años.
Dosis de mantenimiento: 50-100 mg/día, pudiendo administrarse en dosis única, preferentemente por la noche o al acostarse.
Cuando se haya alcanzado mejoría, reducir la dosis al mínimo posible.
Dolor crónico neuropático: inicialmente, 25-50 mg en una sola toma al acostarse, pudiendo aumentarse progresivamente hasta tolerancia o remisión de los síntomas. Dosis máxima, 150 mg diarios.
Enuresis:
Niños menores de 6 años: 10 mg/24 horas al acostarse. Niños de 6-10 años: 10-20 mg/día.
Niños de 11-16 años: 25-50 mg/día.
Nota: el tratamiento con amitriptilina debe iniciarse con dosis bajas, efecto óptimo.
El tratamiento deberá descontinuarse de forma gradual para reducir la incidencia de reacciones adversas. La suspensión brusca del tratamiento después de una administración prolongada puede causar náuseas, cefalea y malestar.
La reducción gradual de la dosis puede producir en las dos primeras semanas síntomas transitorios de irritabilidad, inquietud y alteración del sueño.
Normas para la correcta administración: La administración de una única dosis diaria se hará, de preferencia, por la noche. Administrar conjuntamente con alguna comida.
PRESENTACIÓN:
Caja conteniendo 10 blísteres de 10 tabletas.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese en lugar fresco y seco a no más de 30°C.
Protéjase de la luz.
LEYENDA DE PROTECCIÓN:
Mantener este y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños.