CÓDIGO ATC:
N02AJ13.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
Tratamiento sintomático del dolor moderado a intenso.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
Tramadol
Más del 90% de tramadol es absorbido rápidamente después de su administración oral. La biodisponibilidad de una dosis única por vía oral es de aproximadamente 70-90%, mientras que la biodisponibilidad de dosis múltiples es de 90-100% independiente de la ingesta concomitante de alimentos. El tramadol se distribuye rápidamente en el organismo, con una vida media inicial de distribución de 6 minutos, seguida por una vía media lenta de distribución de 1.7 horas. El volumen de distribución del tramadol después de su administración oral es de 2.7 L/kg, lo que indica su alta afinidad tisular. Su unión a proteínas plasmáticas es del 20%. La biodisponibilidad absoluta se incrementa con la edad o en casos de insuficiencia renal. El tramadol atraviesa la barrera placentaria y la hematoencefálica. Se encuentran cantidades muy pequeñas del medicamento y de su derivado O-desmetilado en la leche materna (0.1 y 0.02% respectivamente de la dosis aplicada).
El tramadol se metaboliza de manera muy importante por el hígado utilizando varios caminos metabólicos, las principales vías de biotransformación incluyen a los citocromos CYP2D6, CYP2B6 y CYP3A4, así como la conjugación con ácido glucorónico.
El principal metabolito del tramadol (M1) es el O-desmetilado, el cual tiene de 2 a 5 veces mayor potencia analgésica que el compuesto original y posee una mayor afinidad sobre el receptor opioide m1 de entre 4 a 200 veces. El tramadol y sus metabolitos se eliminan principalmente por la orina. El 90% de una dosis oral se elimina por los riñones y el resto por las heces, menos del 1% por la bilis. La vida media de eliminación, t½, b es de 6 horas aproximadamente, independientemente de la vía de administración.
En pacientes mayores de 75 años se puede prolongar por un factor de aproximadamente 1.4.
No se recomienda en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática severa. En casos moderados se debe considerar cuidadosamente la prolongación del intervalo de dosis.
El tramadol es un analgésico de acción central. Es un opioide débil. Su mecanismo de acción es multimodal, ya que por un lado es un agonista puro y selectivo de receptores opioides m1 y por otro, inhibe la recaptura neuronal de noradrenalina y de serotonina.
Se reporta que la potencia de tramadol es 1/10 a 1/6 con respecto a la morfina. La dosis equianalgésica de tramadol por vía endovenosa es de 10 a 1 con respecto a la morfina y de 4 a 1 por vía oral.
Paracetamol
La biodisponibilidad oral del paracetamol es de 60-70%. El paracetamol se absorbe rápidamente desde el tubo digestivo, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas al cabo de 40 a 60 minutos. Se une en 30% a proteínas plasmáticas y tiene un volumen de distribución máximo de 1 a 2 horas.
El mecanismo de acción se desconoce el mecanismo exacto de la acción del paracetamol, aunque se sabe que actúa a nivel central. Se cree que aumenta el umbral al dolor, inhibiendo las ciclooxigenasas en el SNC, enzimas que participan en la síntesis de las prostaglandinas.
REACCIONES ADVERSAS:
Tramadol
Trastornos cardíacos:
Poco frecuentes: relativas a la regulación cardiovascular (palpitaciones, taquicardia). Estas reacciones adversas pueden presentarse especialmente tras la administración intravenosa y en pacientes sometidos a esfuerzo físico.
Raras: bradicardia.
Trastornos vasculares:
Poco frecuentes: relativas a la regulación cardiovascular (hipotensión postural o colapso cardiovascular). Estas reacciones adversas pueden presentarse especialmente tras la administración intravenosa y en pacientes sometidos a esfuerzo físico.
Trastornos del metabolismo y de la nutrición:
Raras: alteraciones del apetito.
No conocida: hipoglucemia.
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:
Raras: depresión respiratoria, disnea.
Tras la administración de dosis que sobrepasan considerablemente las dosis recomendadas y la administración concomitante con otros medicamentos con acción depresora central, puede presentarse una depresión respiratoria.
Se han comunicado casos de empeoramiento del asma, aunque no se ha podido establecer una relación causal.
Trastornos del sistema nervioso:
Muy frecuentes: mareos.
Frecuentes: cefaleas, somnolencia.
Raras: parestesia, temblor, convulsiones, contracciones involuntarias de los músculos, alteraciones de la coordinación, síncope, trastornos del habla.
Se han comunicado convulsiones tras la administración de dosis altas de tramadol o tras el tratamiento concomitante con otros medicamentos que puedan reducir el umbral convulsivo.
Trastornos psiquiátricos:
Raras: alucinaciones, estado de confusión, alteraciones del sueño, delirio, ansiedad y pesadillas. Pueden presentarse reacciones adversas psíquicas tras la administración de tramadol, cuya intensidad y naturaleza varían independientemente (dependiendo de la personalidad del paciente y de la duración del tratamiento). Estas incluyen alteraciones del estado de ánimo (generalmente euforia, ocasionalmente disforia), cambios en la actividad (generalmente disminuida, ocasionalmente aumentada), y alteraciones de la capacidad cognitiva y sensorial (por ejemplo alteraciones en la percepción de la toma de decisiones). Pueden originarse síntomas del síndrome de abstinencia al medicamento, similares a los que aparecen tras la retirada de opioides: agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipercinesia, temblor y síntomas gastrointestinales. Otros síntomas que han aparecido en muy raras ocasiones al interrumpir el tratamiento con tramadol son: ataques de pánico, ansiedad intensa, alucinaciones, parestesia, tinnitus y síntomas inusuales del sistema nervioso central (es decir, estado de confusión, delirios, despersonalización, desrealización y paranoia).
Trastornos oculares:
Raras: miosis, midriasis, visión borrosa.
Trastornos gastrointestinales:
Muy frecuentes: náuseas.
Frecuentes: estreñimiento, sequedad de boca, vómitos.
Poco frecuentes: arcadas, malestar gastrointestinal (sensación de presión en el estómago, hinchazón), diarrea.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:
Frecuentes: hiperhidrosis.
Poco frecuentes: reacciones dérmicas (por ejemplo prurito, erupción cutánea, urticaria).
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo:
Raras: debilidad motora.
Trastornos hepatobiliares:
En algunos casos aislados, se ha observado un incremento de las enzimas hepáticas coincidiendo con el uso terapéutico de tramadol.
Trastornos renales y urinarios:
Raras: trastornos de la micción (disuria y retención urinaria).
Trastornos del sistema inmune:
Raras: reacciones alérgicas (por ejemplo disnea, broncoespasmo, sibilancias, edema angioneurótico) y anafilaxia.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración:
Frecuentes: fatiga.
Paracetamol
La ingestión de altas dosis puede producir ocasionalmente mareos, nerviosismo e insomnio. También puede producir reacciones cutáneas. La evidencia clínica y de laboratorio de hepatotoxicidad puede demorarse en aparecer hasta una semana.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:
Tramadol
No debe usarse para el tratamiento del síndrome de dependencia física de narcóticos ni en pacientes con epilepsia no controlada.
No es apropiado para usarse en niños menores de 1 año.
Sólo puede ser usado con precaución en pacientes con antecedentes de dependencia a opioides, lesiones encefálicas, shock, desórdenes de la conciencia, alteraciones de la función respiratoria e hipertensión intracraneal.
En pacientes sensibles a opioides, el tramadol debe usarse con precaución.
El tramadol puede incrementar el riesgo de convulsiones en pacientes que reciben otros medicamentos que bajan el umbral de crisis convulsivas.
Los pacientes epilépticos o los susceptibles a crisis convulsivas sólo deberán ser tratados con tramadol si las circunstancias así lo requieren.
En pacientes con tendencia al abuso de drogas o dependencia, el tratamiento con tramadol sólo debe realizarse por cortos periodos y bajo estricta supervisión médica, ya que tramadol tiene un bajo potencial de dependencia.
Efectos en la capacidad de manejar o de operar máquinas: puede afectar las reacciones del paciente al manejar y la capacidad para operar maquinaria.
Paracetamol
Las dosis mayores a las recomendadas implican un riesgo hepático grave.
Para evitar el riesgo de sobredosificación, comprobar la ausencia de paracetamol en la composición de otros medicamentos que se estén tomando concomitantemente.
La ingesta crónica de anticonceptivos orales inducen enzimas hepáticas y podría incrementar las concentraciones terapéuticas de acetaminofén al aumentar el metabolismo del primer paso y su eliminación.
CONTRAINDICACIONES:
No se debe administrar a pacientes que previamente hayan demostrado hipersensibilidad a tramadol, paracetamol (acetaminofén), o a cualquier otro componente de la formulación. El tramadol con paracetamol está contraindicado en caso de intoxicaciones agudas con alcohol, hipnóticos, analgésicos de acción central, opioides o fármacos psicotrópicos y en pacientes con deterioro severo de la función hepática.
El tramadol con paracetamol no se debe coadministrar en pacientes que estén tratados con inhibidores de la MAO o quienes los hayan tomado durante los 14 días anteriores.
INTERACCIONES:
Tramadol
No debe combinarse con inhibidores de la monoaminooxidasa o quienes lo reciben durante los 14 días previos al uso del opioide.
La administración concomitante de tramadol con otras sustancias depresoras del sistema nervioso central incluyendo el alcohol, puede potenciar los efectos sobre el mismo.
No se presentan interacciones con la administración previa o concomitante de inhibidores H2. La administración simultánea o previa de carbamazepina puede reducir el efecto analgésico y acortar la duración de la acción.
No es recomendable la combinación con agonistas/antagonista como la nalbufina.
El tramadol puede inducir convulsiones e incrementar el potencial de inhibidores de recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos y otros fármacos que bajan el umbral convulsivo.
En casos aislados se ha reportado el síndrome serotoninérgico con el uso de tramadol en combinación con otros medicamentos inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRSs). Son signos del síndrome serotoninérgico: confusión, agitación, fiebre, sudoración, ataxia, hiperreflexia, mioclono y diarrea. Se debe tener precaución durante el tratamiento concomitante con tramadol y derivados de la cumarina (warfarina) debido a reportes de un incremento de INR y equimosis en algunos pacientes.
Otros inhibidores CYP3A4 como el ketoconazol y la eritromicina inhiben el metabolismo del tramadol.
Paracetamol
Se ha reportado que el paracetamol potencia el efecto de los anticoagulantes. También se ha visto que potencializa la acción del cloranfenicol y disminuye el efecto del fenobarbital. No debe usarse en combinación con medicamentos depresores del SNC como antidepresivos tricíclicos y alcohol, ya que pueden disminuir el metabolismo de dosis elevadas de paracetamol, con prolongación de la vida media plasmática. El alcohol puede aumentar la hepatotoxicidad de la sobredosificación con acetaminofén. La ingestión crónica de anticonvulsivos o de anticonceptivos orales de tipo esteroide induce enzimas hepáticas y podría alterar las concentraciones terapéuticas del acetaminofén al aumentar su metabolismo del primer paso y su eliminación.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Se ha demostrado que el tramadol pasa a través de la placenta; sin embargo no se han efectuado estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, en periodo de lactancia, en lactantes ni en recién nacidos; por lo que no se ha establecido el uso seguro de tramadol y paracetamol durante dichas etapas.
No se administre tramadol con paracetamol a mujeres embarazadas ni en período de lactancia.
DOSIFICACIÓN Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
Vía de administración: oral.
Adultos (mayores de 16 años): la dosis recomendada para tramadol con paracetamol es de 1 a 2 tabletas cada 4 a 6 horas, de acuerdo con la respuesta para el alivio del dolor, hasta un máximo de 8 tabletas por día.
Algunos pacientes se pueden beneficiar de una dosis inicial de titulación de tramadol con paracetamol de 18.75 mg/162.5 mg, cada 4 a 6 horas para mejorar la tolerabilidad.
El tramadol con paracetamol puede ser administrado sin relación con los alimentos.
El tratamiento del dolor a largo plazo con tramadol y paracetamol debe iniciarse con 1 tableta/día y ajustarse cada 3 días con incrementos de 1 tableta, si es bien tolerado, hasta llegar a 150 mg de tramadol y 1300 mg de paracetamol por día. Posteriormente tramadol con paracetamol puede ser administrado cada 6-8 hrs hasta un máximo de 300 mg de tramadol y 2600 mg de paracetamol por día, según se requiera. Basados en la experiencia con tramadol, se recomienda la dosis de ajuste que resulte en menor índice de interrupción de tratamiento.
En pacientes pediátricos: no se ha establecido la seguridad ni eficacia del tramadol con paracetamol en población pediátrica.
Ancianos: no se han encontrado diferencias globales respecto a la seguridad o farmacocinética entre adultos ≥ 65 años y adultos jóvenes.
SOBREDOSIFICACIÓN Y TRATAMIENTO:
La sobredosis puede incluir signos y síntomas de la toxicidad por tramadol, toxicidad por paracetamol o ambas. Los síntomas iniciales de una sobredosis por tramadol pueden incluir depresión respiratoria y/o convulsiones.
Los síntomas iniciales en las primeras 24 horas después de una sobredosis de paracetamol son: anorexia, náuseas, vómito, malestar, palidez y diaforesis.
Debe buscarse ayuda de emergencia, si se sospecha de una sobredosis, aun cuando los síntomas no sean aparentes; los tratamientos iniciados después de 24 horas de una sobredosis pueden no ser efectivos para prevenir el daño hepático o incluso la muerte.
PRESENTACIONES:
Frasco con 10, 20, 40 ó 100 tabletas.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese en lugar fresco y seco a no más de 30°C.
Protéjase de la luz.
LEYENDA DE PROTECCIÓN:
Mantener este y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños.