INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
Tratamiento sintomático a corto plazo del dolor agudo de moderado a intenso en pacientes adultos.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
Tramadol
Más del 90% de tramadol es absorbido rápidamente después de su administración oral. La biodisponibilidad de una dosis única por vía oral es de aproximadamente 70-90%, mientras que la biodisponibilidad de dosis múltiples es de 90-100% independiente de la ingesta concomitante de alimentos. El tramadol se distribuye rápidamente en el organismo, con una vida media inicial de distribución de 6 minutos, seguida por una vía media lenta de distribución de 1.7 horas. El volumen de distribución del tramadol después de su administración oral es de 2.7 L/kg, lo que indica su alta afinidad tisular. Su unión a proteínas plasmáticas es del 20%. La biodisponibilidad absoluta se incrementa con la edad o en casos de insuficiencia renal. El tramadol atraviesa la barrera placentaria y la hematoencefálica. Se encuentran cantidades muy pequeñas del medicamento y de su derivado O-desmetilado en la leche materna (0.1 y 0.02% respectivamente de la dosis aplicada).
El tramadol se metaboliza de manera muy importante por el hígado utilizando varios caminos metabólicos, las principales vías de biotransformación incluyen a los citocromos CYP2D6, CYP2B6 y CYP3A4, así como la conjugación con ácido glucorónico.
El principal metabolito del tramadol (M1) es el O-desmetilado, el cual tiene de 2 a 5 veces mayor potencia analgésica que el compuesto original y posee una mayor afinidad sobre el receptor opioide m1 de entre 4 a 200 veces. El tramadol y sus metabolitos se eliminan principalmente por la orina. El 90% de una dosis oral se elimina por los riñones y el resto por las heces, menos del 1% por la bilis. La vida media de eliminación, t½, b es de 6 horas aproximadamente, independientemente de la vía de administración.
En pacientes mayores de 75 años se puede prolongar por un factor de aproximadamente 1.4.
No se recomienda en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática severa. En casos moderados se debe considerar cuidadosamente la prolongación del intervalo de dosis.
El tramadol es un analgésico de acción central. Es un opioide débil. Su mecanismo de acción es multimodal, ya que por un lado es un agonista puro y selectivo de receptores opioides m1 y por otro, inhibe la recaptura neuronal de noradrenalina y de serotonina.
Se reporta que la potencia de tramadol es 1/10 a 1/6 con respecto a la morfina. La dosis equianalgésica de tramadol por vía endovenosa es de 10 a 1 con respecto a la morfina y de 4 a 1 por vía oral.
Dexketoprofeno
Después de la administración oral de dexketoprofeno la concentración máxima se obtuvo a los 30 minutos. La vida media de distribución y eliminación es de 0.35 y 1.65 horas respectivamente. Su unión a las proteínas plasmáticas es del 99% y su volumen de distribución promedio está debajo de los 0.25 L/kg. La ruta principal de eliminación es la vía renal. Más del 80% del fármaco es excretado en forma de glucurónido conjugado. Los estudios de cinética con dosis múltiples no han demostrado acumulación del fármaco.
El dexketoprofeno es un antiinflamatorio no esteroide que muestra acción analgésica, antiinflamatoria y menor actividad antipirética. Su acción analgésica se consigue con una dosis 10 veces inferior a la necesaria para reducir la inflamación. El dexketoprofeno inhibe la síntesis de prostaglandinas. Específicamente inhibe la transformación del ácido araquidónico a endoperóxidos cíclicos, PGG2 y PGH2, los cuales producen prostaglandinas PGE1, PGE2, PGF2a y PGD2, prostaciclina PGI2 y tromboxanos, TxA2 y TxB2.
REACCIONES ADVERSAS:
Tramadol
Trastornos cardíacos:
Poco frecuentes: relativas a la regulación cardiovascular (palpitaciones, taquicardia). Estas reacciones adversas pueden presentarse especialmente tras la administración intravenosa y en pacientes sometidos a esfuerzo físico.
Raras: bradicardia.
Trastornos vasculares:
Poco frecuentes: relativas a la regulación cardiovascular (hipotensión postural o colapso cardiovascular). Estas reacciones adversas pueden presentarse especialmente tras la administración intravenosa y en pacientes sometidos a esfuerzo físico.
Trastornos del metabolismo y de la nutrición:
Raras: alteraciones del apetito.
No conocida: hipoglucemia.
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:
Raras: depresión respiratoria, disnea.
Tras la administración de dosis que sobrepasan considerablemente las dosis recomendadas y la administración concomitante con otros medicamentos con acción depresora central, puede presentarse una depresión respiratoria.
Se han comunicado casos de empeoramiento del asma, aunque no se ha podido establecer una relación causal.
Trastornos del sistema nervioso:
Muy frecuentes: mareos.
Frecuentes: cefaleas, somnolencia.
Raras: parestesia, temblor, convulsiones, contracciones involuntarias de los músculos, alteraciones de la coordinación, síncope, trastornos del habla.
Se han comunicado convulsiones tras la administración de dosis altas de tramadol o tras el tratamiento concomitante con otros medicamentos que puedan reducir el umbral convulsivo.
Trastornos psiquiátricos:
Raras: alucinaciones, estado de confusión, alteraciones del sueño, delirio, ansiedad y pesadillas. Pueden presentarse reacciones adversas psíquicas tras la administración de tramadol, cuya intensidad y naturaleza varían independientemente (dependiendo de la personalidad del paciente y de la duración del tratamiento). Estas incluyen alteraciones del estado de ánimo (generalmente euforia, ocasionalmente disforia), cambios en la actividad (generalmente disminuida, ocasionalmente aumentada), y alteraciones de la capacidad cognitiva y sensorial (por ejemplo alteraciones en la percepción de la toma de decisiones). Pueden originarse síntomas del síndrome de abstinencia al medicamento, similares a los que aparecen tras la retirada de opioides: agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipercinesia, temblor y síntomas gastrointestinales. Otros síntomas que han aparecido en muy raras ocasiones al interrumpir el tratamiento con tramadol son: ataques de pánico, ansiedad intensa, alucinaciones, parestesia, tinnitus y síntomas inusuales del sistema nervioso central (es decir, estado de confusión, delirios, despersonalización, desrealización y paranoia).
Trastornos oculares:
Raras: miosis, midriasis, visión borrosa.
Trastornos gastrointestinales:
Muy frecuentes: náuseas.
Frecuentes: estreñimiento, sequedad de boca, vómitos.
Poco frecuentes: arcadas, malestar gastrointestinal (sensación de presión en el estómago, hinchazón), diarrea.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:
Frecuentes: hiperhidrosis.
Poco frecuentes: reacciones dérmicas (por ejemplo prurito, erupción cutánea, urticaria).
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo:
Raras: debilidad motora.
Trastornos hepatobiliares:
En algunos casos aislados, se ha observado un incremento de las enzimas hepáticas coincidiendo con el uso terapéutico de tramadol.
Trastornos renales y urinarios:
Raras: trastornos de la micción (disuria y retención urinaria).
Trastornos del sistema inmune:
Raras: reacciones alérgicas (por ejemplo disnea, broncoespasmo, sibilancias, edema angioneurótico) y anafilaxia.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración:
Frecuentes: fatiga.
Dexketoprofeno
Frecuentes (1-10%): náuseas y/o vómitos, dolor abdominal, diarrea y dispepsia.
Poco frecuentes (0.1-1%): insomnio, ansiedad, cefalea, mareo, vértigo, palpitaciones, sofocos, gastritis, estreñimiento, sequedad de boca, flatulencia, rash, fatiga, dolor, astenia, escalofríos, malestar general y somnolencia.
Raras (0.01 a 0.1%): parestesias, edema periférico, úlcera péptica, melena, anorexia, urticaria, trastornos menstruales y prostáticos.
Reportes aislados (< 0.01%): neutropenia, trombocitopenia, taquicardia, broncoespasmo y reacciones de fotosensibilidad.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:
Tramadol
No debe usarse para el tratamiento del síndrome de dependencia física de narcóticos ni en pacientes con epilepsia no controlada.
No es apropiado para usarse en niños menores de 1 año.
Sólo puede ser usado con precaución en pacientes con antecedentes de dependencia a opioides, lesiones encefálicas, shock, desórdenes de la conciencia, alteraciones de la función respiratoria e hipertensión intracraneal.
En pacientes sensibles a opioides, el tramadol debe usarse con precaución.
El tramadol puede incrementar el riesgo de convulsiones en pacientes que reciben otros medicamentos que bajan el umbral de crisis convulsivas.
Los pacientes epilépticos o los susceptibles a crisis convulsivas sólo deberán ser tratados con tramadol si las circunstancias así lo requieren.
En pacientes con tendencia al abuso de drogas o dependencia, el tratamiento con tramadol sólo debe realizarse por cortos periodos y bajo estricta supervisión médica, ya que tramadol tiene un bajo potencial de dependencia.
Efectos en la capacidad de manejar o de operar máquinas: puede afectar las reacciones del paciente al manejar y la capacidad para operar maquinaria.
Dexketoprofeno
La seguridad en niños no ha sido establecida.
El dexketoprofeno puede producir lesiones en la mucosa gastrointestinal y dar lugar a sangrado. Los pacientes ancianos están más predispuestos a sufrir sangrado gastrointestinal y/o perforación, que a menudo son dosis dependientes, y pueden presentarse sin síntomas o sin historia previa en cualquier momento del tratamiento.
En caso de sangrado gastrointestinal o ulceración, el tratamiento debe ser interrumpido de inmediato.
Efectos renales: el dexketoprofeno debe utilizarse con precaución en pacientes con disfunción renal moderada a severa y en sujetos que predispongan a la retención de líquidos, que reciban diuréticos, o con predisposición a la hipovolemia.
Otras alteraciones: se han reportado casos aislados de anafilaxia y edema facial. Al igual que con otros AINEs podría presentarse meningitis aséptica, la cual podría ocurrir en pacientes con lupus eritematoso sistémico o enfermedad mixta del tejido conectivo; reacciones hematológicas (púrpura, anemia aplásica y/o hemolítica) y raramente agranulocitosis e hipoplasia medular. Puede producir efectos débiles a moderados sobre la capacidad de conducción de vehículos o de utilizar maquinaria, debido a la posibilidad de aparición de vértigo o somnolencia. El dexketoprofeno no debe utilizarse en combinación con otros AINEs.
Como sucede con todos los AINEs el riesgo de efectos secundarios en pacientes ancianos es mayor. Se recomienda utilizar la dosis de 50 mg/día, dado que la vida media en plasma es más prolongada y la depuración plasmática menor. El uso concomitante con heparina de bajo peso molecular no mostró efectos en la coagulación; sin embargo, los pacientes que reciban adicionalmente otra terapia que interfiera con la hemostasia deberán ser vigilados.
CONTRAINDICACIONES:
Tramadol
Está contraindicado en casos de hipersensibilidad conocida al tramadol o alguno de sus componentes, en intoxicación aguda con alcohol, hipnóticos, analgésicos opioides o fármacos psicotrópicos o en pacientes que estén recibiendo inhibidores de la monoaminooxidasa o que los hayan tomado dentro de los últimos 14 días.
Dexketoprofeno
Hipersensibilidad a dexketoprofeno y a cualquier otro AINEs.
Pacientes con úlcera gastrointestinal.
Enfermedad de Crohn.
Trastornos hemorrágicos y de la coagulación o si se están tomando anticoagulantes.
Asma.
Insuficiencia cardíaca.
Insuficiencia renal moderada a severa.
Insuficiencia hepática grave.
Embarazo.
Lactancia.
Personas que padezcan de lupus.
INTERACCIONES:
Tramadol
No debe combinarse con inhibidores de la monoaminooxidasa o quienes lo reciben durante los 14 días previos al uso del opioide.
La administración concomitante de tramadol con otras sustancias depresoras del sistema nervioso central incluyendo el alcohol, puede potenciar los efectos sobre el mismo.
No se presentan interacciones con la administración previa o concomitante de inhibidores H2. La administración simultánea o previa de carbamazepina puede reducir el efecto analgésico y acortar la duración de la acción.
No es recomendable la combinación con agonistas/antagonista como la nalbufina.
El tramadol puede inducir convulsiones e incrementar el potencial de inhibidores de recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos y otros fármacos que bajan el umbral convulsivo.
En casos aislados se ha reportado el síndrome serotoninérgico con el uso de tramadol en combinación con otros medicamentos inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRSs). Son signos del síndrome serotoninérgico: confusión, agitación, fiebre, sudoración, ataxia, hiperreflexia, mioclono y diarrea. Se debe tener precaución durante el tratamiento concomitante con tramadol y derivados de la cumarina (warfarina) debido a reportes de un incremento de INR y equimosis en algunos pacientes.
Otros inhibidores CYP3A4 como el ketoconazol y la eritromicina inhiben el metabolismo del tramadol.
Dexketoprofeno
Efecto sinérgico con AINEs, (incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2), incluyendo elevadas dosis de salicilatos (≥ 3 g/día).
Aumenta los efectos de los anticoagulantes como la warfarina.
Aumenta el riesgo de hemorragia con heparinas, pentoxifilina y trombolíticos.
Aumenta el riesgo de ulceración gastrointestinal o hemorragia con corticosteroides y deferasirox.
Aumenta la toxicidad de litio, metotrexato, hidantoínas y sulfonamidas.
Riesgo aumentado de toxicidad hematológica con zidovudina.
Aumenta el efecto hipoglucemiante de sulfonilureas.
Disminuye el efecto de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antibióticos aminoglucósidos, antagonistas de los receptores de la angiotensina II y betabloqueantes.
Aumento de nefrotoxicidad con ciclosporina y tacrolimús.
Aumenta los niveles plasmáticos de glucósidos cardiacos.
Altera la eficacia de mifepristona.
Disminuye la eliminación de pemetrexed.
Concentración plasmática aumentada por probenecid.
Potencia la toxicidad renal de tenofovir.
Aumenta el riesgo de toxicidad gastrointestinal con deferasirox.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
No utilizar durante el embarazo y la lactancia.
DOSIFICACIÓN Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
Vía de administración: oral.
Adultos: la dosis recomendada es de una tableta (correspondiendo a 75 mg tramadol y 25 mg de dexketoprofeno). Pueden tomarse dosis adicionales cuando se requieran, con un intervalo mínimo de dosificación de 8 horas. La dosis diaria total recomendada no debe sobrepasar las tres tabletas al día (que corresponde a 225 mg de tramadol y 75 mg de dexketoprofeno).
SOBREDOSIFICACIÓN Y TRATAMIENTO:
Síntomas:
El dexketoprofeno: no se conoce la sintomatología después de una sobredosis de dexketoprofeno. Se han producido alteraciones gastrointestinales (vómito, anorexia, dolor abdominal) y neurológicas (somnolencia, vértigo, desorientación y dolor de cabeza) con medicamentos que contienen dexketoprofeno.
El tramadol: en caso de sobredosis de tramadol, en principio, aparecen los mismos síntomas que con otros analgésicos que actúan a nivel central (opiáceos). En particular, este cuadro incluye miosis, vómito, colapso cardiovascular, perturbación de la conciencia hasta estados comatosos, convulsiones y depresión respiratoria o incluso paro respiratorio.
Tratamiento:
El dexketoprofeno: en caso de sobredosis o ingestión accidental, debe iniciarse inmediatamente un tratamiento sintomático en base a la condición clínica del paciente. Si un adulto o un niño hubiesen ingerido más de 5 mg/kg de dexketoprofeno, debería administrarse carbón activo en la primera hora posterior a la ingesta. El dexketoprofeno puede eliminarse mediante diálisis.
El tramadol: mantener despejadas las vías respiratorias (y evitar la aspiración), mantener la respiración y circulación según el cuadro sintomatológico. El antídoto en caso de depresión respiratoria es la naloxona. En experimentación animal, naloxona no tiene efecto sobre las convulsiones. En estos casos debe administrarse diazepam por vía intravenosa.
En caso de intoxicación oral, se recomienda realizar una descontaminación gastrointestinal con carbón activo dentro de las dos horas posteriores a la ingesta de tramadol.
Mediante hemodiálisis o hemofiltración se eliminan cantidades mínimas de tramadol sérico. Por lo tanto, la hemodiálisis o la hemofiltración no pueden ser el único tratamiento de la intoxicación aguda causada por tramadol.
PRESENTACIONES:
Caja con 10, 15, 20 o 30 tabletas.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese en lugar fresco y seco a no más de 30°C.
LEYENDA DE PROTECCIÓN:
Mantener este y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños.