CÓDIGO ATC:
N02AX02.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
Está indicado en los procesos que cursen con dolor de moderado a severo, de origen agudo o crónico (fracturas, luxaciones, infarto agudo del miocardio, cáncer, etcétera), también puede utilizarse como analgésico preoperatorio, como complemento de anestesia quirúrgica, en el posoperatorio y procedimientos de exploración diagnóstica que cursen con dolor.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
El tramadol es un analgésico de acción central. Es un opioide débil. Su mecanismo de acción es multimodal, ya que por un lado es un agonista puro y selectivo de receptores opioides m1 y por otro, inhibe la recaptura neuronal de noradrenalina y de serotonina.
Se reporta que la potencia de tramadol es 1/10 a 1/6 con respecto a la morfina. La dosis equianalgésica de tramadol por vía endovenosa es de 10 a 1 con respecto a la morfina y de 4 a 1 por vía oral.
Asimismo, en contraste con la morfina, la dosis analgésica del tramadol a través de un intervalo amplio no tiene efecto de depresión respiratoria.
Asimismo, la motilidad gastrointestinal no es afectada y los efectos sobre el sistema cardiovascular tienden a ser leves.
Más de 90% de tramadol es absorbido rápidamente después de su administración oral. La biodisponibilidad de una dosis única por vía oral es de aproximadamente 70-90%, mientras que la biodisponibilidad de dosis múltiples es de 90-100% independiente de la ingesta concomitante de alimentos. La biodisponibilidad del tramadol por vía intramuscular es de 100%. El tramadol se distribuye rápidamente en el organismo, con una vida media inicial de distribución de 6 minutos, seguida por una vía media lenta de distribución de 1.7 horas. El volumen de distribución del tramadol después de su administración oral es de 2.7 L/kg, lo que indica su alta afinidad tisular. Su unión a proteínas plasmáticas es de 20%. La biodisponibilidad absoluta se incrementa con la edad o en casos de insuficiencia renal. El tramadol atraviesa la barrera placentaria y la hematoencefálica. Se encuentran cantidades muy pequeñas del medicamento y de su derivado O-desmetilado en la leche materna (0.1 y 0.02% respectivamente de la dosis aplicada).
El tramadol se metaboliza de manera muy importante por el hígado utilizando varios caminos metabólicos, las principales vías de biotransformación incluyen a los citocromos CYP2D6, CYP2B6 y CYP3A4, así como la conjugación con ácido glucurónico.
El principal metabolito del tramadol (M1) es el O-desmetilado, el cual tiene de 2 a 5 veces mayor potencia analgésica que el compuesto original y posee una mayor afinidad sobre el receptor opioide m1 de entre 4 a 200 veces. El tramadol y sus metabolitos se eliminan principalmente por la orina. 90% de una dosis oral se elimina por los riñones y el resto por las heces, menos de 1% por la bilis. La vida media de eliminación, t½, ß es de 6 horas aproximadamente, independientemente de la vía de administración.
En pacientes mayores de 75 años se puede prolongar por un factor de aproximadamente 1.4.
No se recomienda en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática severa. En casos moderados se debe considerar cuidadosamente la prolongación del intervalo de dosis.
REACCIONES ADVERSAS:
Se han reportado náuseas y mareos con frecuencia (más del 10%).
Ocasionalmente (1-10%) puede ocurrir vómito, estreñimiento, sudoración, resequedad bucal, cefalalgia y aturdimiento.
En raras ocasiones (< 1%) se pueden presentar efectos sobre el aparato cardiovascular (palpitación, taquicardia, hipotensión postural o colapso). Estos efectos adversos pueden ocurrir especialmente en la administración intravenosa y en pacientes físicamente tensos.
En raras ocasiones se puede presentar irritación gastrointestinal (sensación de presión en el estómago, indigestión gaseosa) y reacciones cutáneas (por ejemplo prurito, erupción y urticaria).
Con muy poca frecuencia (< 0.1%) se ha observado debilidad motora, cambios en el apetito, visión borrosa y desórdenes de micción (dificultad en el paso de orina y retención urinaria).
También en casos muy raros pueden ocurrir diversos efectos psíquicos secundarios después de la administración de tramadol que varían individualmente en intensidad y naturaleza (dependiendo de la personalidad y duración del tratamiento). Estos incluyen cambios de estado de ánimo (usualmente elación y ocasionalmente sólo disforia); cambios en la actividad (usualmente supresión, ocasionalmente incremento) y cambios en la capacidad cognoscitiva y sensorial (por ejemplo, comportamiento en las decisiones, desórdenes de percepción). En muy raras ocasiones también se han reportado reacciones alérgicas (por ejemplo, disnea, broncoespasmo, jadeo, edema angioneurótico) y anafilaxia.
También se ha reportado en muy raras ocasiones un empeoramiento del asma aun cuando no se ha establecido una relación causal.
Se han reportado casos muy raros de convulsiones epileptiformes.
Han ocurrido principalmente después de la administración de dosis elevadas de tramadol o después de tratamiento concomitante con fármacos que pueden disminuir el umbral de crisis epilépticas o que por sí mismos inducen convulsiones cerebrales (por ejemplo antidepresivos o neurolépticos).
En muy raras ocasiones se han reportado casos de aumento de la presión arterial y bradicardia.
Se han reportado casos de depresión respiratoria. Se puede presentar depresión respiratoria si se exceden considerablemente las dosis recomendadas y se administran concomitantemente otras sustancias que inducen depresión central. Se puede desarrollar dependencia. Pueden ocurrir los siguientes síntomas de reacciones de retiro, similares a los que ocurren durante retiro de opioides: agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipercinesia, temblores y síntomas gastrointestinales.
En pocos casos aislados se ha reportado incremento de los valores de enzimas hepáticas con el uso terapéutico de tramadol.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:
No debe usarse para el tratamiento del síndrome de dependencia física de narcóticos ni en pacientes con epilepsia no controlada.
No es apropiado para usarse en niños menores de 1 año.
Sólo puede ser usado con precaución en pacientes con antecedentes de dependencia a opioides, lesiones encefálicas, choque, desórdenes de la conciencia, alteraciones de la función respiratoria e hipertensión intracraneal.
En pacientes sensibles a opioides, el tramadol debe usarse con precaución.
El tramadol puede incrementar el riesgo de convulsiones en pacientes que reciben otros medicamentos que bajan el umbral de crisis convulsivas.
Los pacientes epilépticos o los susceptibles a crisis convulsivas sólo deberán ser tratados con tramadol si las circunstancias así lo requieren.
En pacientes con tendencia al abuso de drogas o dependencia, el tratamiento con tramadol sólo debe realizarse por cortos periodos y bajo estricta supervisión médica, ya que tramadol tiene un bajo potencial de dependencia.
CONTRAINDICACIONES:
Está contraindicado en casos de hipersensibilidad conocida al tramadol o alguno de sus componentes, en intoxicación aguda con alcohol, hipnóticos, analgésicos opioides o fármacos psicotrópicos o en pacientes que estén recibiendo inhibidores de la MAO o que los hayan tomado dentro de los últimos 14 días.
INTERACCIONES:
No debe combinarse con inhibidores de la MAO o quienes lo reciben durante los 14 días previos al uso del opioide.
La administración concomitante de tramadol con otras sustancias depresoras del SNC incluyendo el alcohol, puede potenciar los efectos sobre el mismo.
No se presentan interacciones con la administración previa o concomitante de inhibidores H2. La administración simultánea o previa de carbamazepina puede reducir el efecto analgésico y acortar la duración de la acción.
No es recomendable la combinación con agonistas/antagonista como la nalbufina.
El tramadol puede inducir convulsiones e incrementar el potencial de inhibidores de recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos y otros fármacos que bajan el umbral convulsivo.
En casos aislados se ha reportado el síndrome serotoninérgico con el uso de tramadol en combinación con otros medicamentos inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRSs). Son signos del síndrome serotoninérgico: confusión, agitación, fiebre, sudoración, ataxia, hiperreflexia, mioclono y diarrea. Se debe tener precaución durante el tratamiento concomitante con tramadol y derivados de la cumarina (warfarina) debido a reportes de un incremento de INR y equimosis en algunos pacientes.
Otros inhibidores CYP3A4 como el ketoconazol y la eritromicina inhiben el metabolismo del tramadol.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Los estudios con tramadol en animales revelaron a dosis muy elevadas, efectos sobre el desarrollo de órganos, osificación y mortalidad neonatal. No se observaron efectos teratogénicos. El tramadol atraviesa la barrera placentaria. No existe evidencia adecuada disponible sobre la seguridad de tramadol en el embarazo. Por consiguiente, no se debe usar en mujeres embarazadas.
El tramadol, administrado antes o durante el parto, no afecta la contractilidad uterina. En neonatos puede inducir cambios en el índice respiratorio, que usualmente no son clínicamente relevantes. Durante la lactancia, alrededor de 0.1% de la dosis materna es secretada en la leche. No se recomienda durante el periodo de lactancia.
DOSIFICACIÓN Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
Vía de administración: oral.
Adultos: la dosis se debe ajustar a la intensidad del dolor y a la sensibilidad del paciente en forma individual.
Para pacientes vírgenes o sensibles a opioides, se recomienda empezar con pequeñas dosis de tramadol para posteriormente incrementarlas hasta encontrar la dosis efectiva.
Por ejemplo, se puede comenzar el tratamiento con una dosis de 12.5 mg de tramadol cada 8 horas (12.5 mg de tramadol = 4 gotas) para gradualmente ir aumentando hasta conseguir el efecto analgésico deseado.
En pacientes previamente tratados con opioides o con un dolor severo, se puede iniciar el tratamiento con 50 mg de tramadol cada 8 horas (50 mg de tramadol = 14 gotas). Generalmente el rango de dosis respuesta de los pacientes se encuentra entre 200 a 400 mg al día (200 a 400 mg de tramadol/día = 28 a 56 gotas/día); excepto en circunstancias clínicas especiales (hasta 600 mg al día).
Niños: la dosis para niños entre 1 y 11 años es de 1-2 mg de clorhidrato de tramadol por kg de peso corporal, cada 8 horas.
Notas: las dosis recomendadas son lineamientos. En un principio se debe seleccionar la dosis más baja que alivie el dolor. En el tratamiento de dolor crónico se recomienda un programa de dosis fija.
En general, no se deben exceder 400 mg de clorhidrato de tramadol al día. Sin embargo, es posible que sean necesarias dosis más altas para el tratamiento de dolor por tumor y dolor posoperatorio severo.
Las dosis recomendadas son lineamientos. En un principio se debe seleccionar la dosis más baja que alivie el dolor. En el tratamiento de dolor crónico se recomienda un programa de dosis fija.
SOBREDOSIFICACIÓN Y TRATAMIENTO:
Síntomas: en caso de intoxicación con tramadol se pueden esperar síntomas similares a los de otros analgésicos con acción central (opioides): miosis, vómito, choque, desórdenes de la conciencia, coma, convulsiones, depresión respiratoria o paro respiratorio.
Tratamiento: aplicar las medidas de emergencia generales, mantener la función ventilatoria y cardiovascular dependiendo de los síntomas. Realizar vaciamiento gástrico. El antídoto para depresión respiratoria es la naloxona. En casos de convulsiones se debe administrar diazepam por vía intravenosa.
El tramadol se elimina en cantidades mínimas a partir del suero por medio de hemodiálisis o hemofiltración.
PRESENTACIONES:
Cajas con frascos goteros con 10, 20 ó 30 mL.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese en lugar fresco y seco a no más de 30°C.
LEYENDA DE PROTECCIÓN:
Mantener este y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños.