CÓDIGO ATC:
P01BA02.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
Tratamiento supresivo y de ataques agudos de paludismo (malaria) debido a Plasmodium vivax, P. malarie y P. ovale, y cepas susceptibles de P. falciparium. También está indicado para el tratamiento de artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico y discoide.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
Luego de su administración por vía oral empieza la absorción en el tracto digestivo, alcanzando niveles pico de 2 a 4.5 horas con una media de 3.2 horas. Las concentraciones plasmáticas máximas del medicamento luego de la dosis oral son entre 34 y 79 mg/mL. La hidroxicloroquina tiene una gran avidez por los tejidos, especialmente aquellos que contienen melanina, fijándose fuertemente a los mismos. Los enantiómeros de la hidroxicloroquina y sus metabolitos se fijan de forma diferente a las proteínas plasmáticas. La vida media de eliminación plasmática es de 32 ± 9 días luego de la administración oral del medicamento. La depuración de hidroxicloroquina es de 96 mL/min. Luego de la administración oral, aproximadamente el 21% de la hidroxicloroquina se elimina en forma inalterada por vía urinaria.
La hidroxicloroquina posee acciones antimaláricas y también ejerce un efecto benéfico en el lupus eritematoso (sistémico y discoide) y artritis reumatoide. El mecanismo de acción no se conoce precisamente, pero parece estar ligado a la elevación del pH intracitoplasmático, lo cual altera el ensamblaje de las cadenas a y ß de las moléculas de la clase II del complejo mayor de histocompatibilidad y así estaría interfiriendo con el procesamiento antigénico y por tanto, disminuyendo el estímulo autoinmune de las células CD4+.
REACCIONES ADVERSAS:
Después de la administración en dosis adecuadas para el manejo del paludismo se han observado cefalea, mareos y alteraciones gastrointestinales como diarrea, anorexia, náusea, dolor abdominal y, en raras ocasiones, vómito. Todos estos efectos son leves y transitorios.
En tratamientos a largo plazo se han documentado una serie de eventos que, si bien no son comunes en cuanto a su presentación, deben ser tenidos en cuenta cuando se usa el medicamento.
Alteraciones hematológicas: ha habido reportes de depresión de la médula ósea. Se han reportado alteraciones como anemia, anemia aplástica, agranulocitosis, leucopenia y trombocitopenia.
Alteraciones del metabolismo y nutrición: Anorexia. Hipoglucemia. La hidroxicloroquina puede exacerbar la porfiria.
Alteraciones oculares: se puede observar retinopatía con cambios en la pigmentación y defectos en el campo visual. En su forma inicial, estos cambios son reversibles después de la discontinuación de la hidroxicloroquina. Si se permite su desarrollo, puede haber un riesgo de progresión, aun después de suspender el tratamiento. Los pacientes con cambios retinianos pueden estar asintomáticos al principio, o pueden tener escotomas centrales, pericentrales en forma de anillo, en área temporal, y además visión anormal del color. Los cambios corneales incluyen edema y opacidad. Estas alteraciones pueden ser asintomáticas o causar síntomas como visión de halos, visión borrosa, o fotofobia. Pueden ser transitorios o reversibles al suspender el tratamiento. Puede ocurrir visión borrosa, por alteraciones en la acomodación, la cual es dosis dependiente y reversible. Se han reportado casos de maculopatía y degeneración macular que pueden ser irreversibles.
Alteraciones dermatológicas: en algunas ocasiones se ha reportado eritema cutáneo; también se ha reportado prurito, cambios pigmentarios de piel y membranas mucosas, encanecimiento del cabello y alopecia. Éstos generalmente se resuelven al suspender el tratamiento. Se han reportado erupciones bulosas, incluyendo eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos (Síndrome DRESS), fotosensibilidad y dermatitis exfoliativa. En caso de presentarse pustulosis aguda exantemática generalizada (PAEG), debe distinguirse esta anomalía de la psoriasis, misma que puede precipitarse por el uso de hidroxicloroquina. La PAEG puede asociarse a fiebre y leucocitosis. El desenlace es generalmente favorable después de que se suspende el medicamento.
Alteraciones gastrointestinales: pueden ocurrir alteraciones gastrointestinales como, dolor abdominal, y náusea, diarrea y vómito. Estos síntomas generalmente se resuelven inmediatamente al reducir la dosis o suspender el tratamiento.
Alteraciones psiquiátricas: nerviosismo, labilidad emocional, psicosis y comportamiento suicida.
Alteraciones en el sistema nervioso: con esta clase de medicamentos se han reportado mareo, cefalea y convulsiones.
Desórdenes extrapiramidales como distonia, diskinesia, tremor.
Alteraciones auditivas y del laberinto: vértigo, tinnitus, acúfenos, disminución de la capacidad auditiva.
Alteraciones neuromusculares: ha habido casos de miopatía esquelética o neuromiopatía que llegan a desembocar en debilidad progresiva y atrofia de los grupos musculares proximales. La miopatía puede ser reversible después de discontinuar el medicamento, pero la recuperación puede llevar varios meses. Se ha presentado también parálisis de los músculos extraoculares y ausencia o disminución de los reflejos osteotendinosos profundos y anormalidades en estudios de conducción neuromuscular.
Alteraciones cardiovasculares: se ha reportado cardiomiopatía que puede resultar en insuficiencia cardiaca que en algunos casos tuvieron desenlaces mortales. Debe considerarse toxicidad cardiaca crónica cuando se encuentren alteraciones de conducción (bloqueo de rama/bloqueo aurículo-ventricular), así como hipertrofia biventricular. La suspensión del tratamiento puede llevar a recuperación.
Alteraciones hepatobiliares: se han reportado anormalidades de la función hepática y hepatitis fulminante.
Alteraciones del sistema inmune: se han reportado urticaria, angioedema y broncoespasmo.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:
La hidroxicloroquina no es efectiva contra las cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina, y no tiene actividad contra las formas exo-eritrocíticas de P. vivax, P. ovale y P. malariae, y por lo tanto, no previene la infección debida a estos organismos cuando se da profilácticamente, y tampoco previene la recidiva a la infección por estos agentes.
Debido a la sensibilidad especial de los niños a los compuestos 4-aminoquinoleínicos y a la toxicidad mayor de estos compuestos en ellos, la hidroxicloroquina debe conservarse fuera del alcance de ellos.
El uso de hidroxicloroquina puede exacerbar la psoriasis y la porfiria, por lo que debe usarse con precaución en estos casos. Asimismo, debe ser utilizado con precaución en pacientes con enfermedad gastrointestinal, neurológica o hematológica, así como en individuos con hipersensibilidad a la quinina.
Si la terapia con hidroxicloroquina se prolonga, deben realizarse citologías hemáticas periódicas. Si aparecen anormalidades se recomienda suspender el medicamento.
A todos los pacientes que usan hidroxicloroquina por periodos prolongados se les deben realizar exámenes periódicos de la función músculo-esquelética y de reflejos osteotendinosos. Si se presenta debilidad, el medicamento debe suspenderse.
Debe tenerse precaución en pacientes con enfermedad hepática o renal, en quienes puede ser necesaria una reducción de la dosis. También debe tratarse con precaución a personas que toman medicamentos que pudieran afectar estos órganos.
CONTRAINDICACIONES:
La hidroxicloroquina está contraindicada ante la presencia de cambios retinianos o en el campo visual atribuibles a compuestos relacionados con las 4-aminoquinoleínas. Maculopatía preexistente del ojo. Terapia a largo plazo en niños menores de 12 años. El uso de hidroxicloroquina en pacientes con psoriasis puede precipitar un severo ataque de la misma. En pacientes con porfiria, esta alteración se puede exacerbar. Hipersensibilidad a los componentes del producto y a otros del mismo grupo.
INTERACCIONES:
• Antiácidos: estudios in vitro e in vivo han demostrado que los antiácidos y el caolín pueden alterar la absorción de la cloroquina, por lo que se recomienda que existan 4 horas de intervalo entre la toma de cloroquina y antiácidos y/o caolín, cuando estos últimos sean necesarios.
• Antibióticos: se ha reportado que la cloroquina puede disminuir la absorción gastrointestinal de ampicilina. Los congéneres de la cloroquina (como la amiodiaquina) interfieren con el metabolismo de la hidroxicloroquina cuando se emplean en forma combinada.
• La terapia concomitante de hidroxicloroquina y digoxina puede resultar en una elevación de los niveles séricos de digoxina. Los niveles séricos de digoxina deben monitorizarse estrechamente en pacientes que reciben tratamiento combinado.
• Como la hidroxicloroquina puede intensificar los efectos de los tratamientos hipoglucemiantes, puede requerirse una disminución en las dosis de insulina u otros medicamentos antidiabéticos.
La halofrantina prolonga el intervalo QT y no debe ser administrada con otros medicamentos que tienen el potencial de inducir arritmias cardiacas, incluyendo hidroxicloroquina. De manera similar, puede haber un riesgo incrementado de inducir arritmias ventriculares si la hidroxicloroquina se usa concomitantemente con otros medicamentos arritmogénicos tales como la amiodarona y el moxifloxacino.
• Se ha reportado un incremento plasmático de ciclosporina cuando se administra concomitantemente con hidroxicloroquina.
• La hidroxicloroquina puede disminuir el umbral convulsivo. Se sabe que la co-administración de hidroxicloroquina con otros medicamentos anti-palúdicos (por ejemplo mefloquina), disminuyen el umbral convulsivo y pueden incrementar el riesgo de crisis convulsivas. Así mismo, la actividad de los medicamentos anticonvulsivos puede afectarse si se co-administra con hidroxicloroquina.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
La hidroxicloroquina atraviesa la barrera placentaria. Existen sólo datos limitados con respecto al uso de la hidroxicloroquina durante el embarazo. Debe hacerse notar que las 4-aminoquinoleínas en dosis terapéuticas se han asociado con daño al sistema nervioso central, incluyendo ototoxicidad (toxicidad auditiva y vestibular, sordera congénita), hemorragias retinianas y pigmentación retiniana anormal. La hidroxicloroquina debe evitarse en el embarazo, excepto cuando, a juicio del médico, el beneficio potencial supere los riesgos.
Debe considerarse con mucho cuidado el uso de hidroxicloroquina durante el periodo de lactancia, debido a que se ha demostrado que el medicamento se excreta en la leche humana en pequeñas cantidades, y es sabido que los niños son especialmente sensibles a los efectos tóxicos de las 4-aminoquinoleínas.
SOBREDOSIFICACIÓN Y TRATAMIENTO:
La sobredosis con las 4-aminoquinoleínas es peligrosa, particularmente en niños, en los que 1 a 2 gramos han sido fatales.
Este medicamento luego de la administración oral de una sobredosis accidental, o raramente con dosis más pequeñas en pacientes hipersensibles, se absorbe rápida y extremadamente bien, por lo cual los síntomas de intoxicación pueden ocurrir tan precozmente como en los primeros treinta minutos de haber ocurrido. Los síntomas de sobredosis pueden incluir cefalea, adormecimiento, alteraciones visuales, colapso cardiovascular, convulsiones, hipocaliemia, alteraciones del ritmo y conducción, cardiacos, incluyendo prolongación del segmento QT, torsades de pointes, taquicardia y fibrilación ventricular seguido de una potencial muerte súbita por paro respiratorio y cardiaco. Como estos efectos pueden aparecer muy poco tiempo después de una sobredosis, la atención médica debe ser inmediata.
El tratamiento es sintomático y debe iniciarse con la evacuación del estómago mediante emesis (en el hogar antes de transportar al hospital) o lavado gástrico, hasta que el estómago esté completamente vacío. Si es posible, después del lavado gástrico, introducir al estómago carbón activado a través de una sonda nasogástrica. El carbón activado retardará la absorción intestinal del medicamento, siempre y cuando se introduzca en los primeros treinta minutos después de la ingestión accidental. Para que pueda ser efectiva, la dosis de carbón activado debe ser cinco veces la dosis ingerida de hidroxicloroquina.
Debe considerarse la administración parenteral de diazepam, en vista de que algunos estudios han reportado que esto produce un beneficio en cuanto a la reversión de la cardiotoxicidad por cloroquina.
Si se presentan convulsiones, éstas deben ser atendidas antes de iniciar el lavado gástrico. Es de vital importancia asegurar una vía aérea, incluso con intubación orotraqueal, en los casos muy graves, además de una vía venosa.
En caso necesario, debe instituirse soporte respiratorio y manejo de choque.
Quien sobrevive al ataque agudo debe ser observado al menos por seis horas. Deben administrarse suficientes líquidos endovenosos y darse cloruro de amonio, 8 g/día en dosis divididas para los adultos, con el fin de acidificar la orina y promover la excreción urinaria.
DOSIFICACIÓN Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
Vía de administración: oral.
Artritis reumatoide: este compuesto es acumulativo en acción y requerirá varias semanas para ejercer sus efectos terapéuticos benéficos. Puede ser que se requieran varios meses de terapia antes de que puedan ser obtenidos los efectos máximos. La dosis inicial en los adultos se encuentra entre 400 y 600 mg/día. El medicamento debe tomarse con alimentos o con un vaso de leche. La dosis de mantenimiento es de 200 a 400 mg/día. La gravedad de la afección y la respuesta terapéutica fijan la pauta definitiva del tratamiento, al igual que la duración del mismo.
Lupus eritematoso: en promedio, la dosis en el adulto es de 400 mg una o dos veces al día, la cual debe continuarse por varias semanas o meses, dependiendo de la respuesta del paciente. Para terapia de mantenimiento, una dosis más pequeña de 200 a 400 mg al día con frecuencia será suficiente.
Paludismo: el tratamiento de supresión en adultos es de 400 mg una vez a la semana, exactamente el mismo día. En los niños la dosis supresiva semanal es de 5 mg, por kg de peso corporal, calculada con respecto a la base (200 mg de sulfato de hidroxicloroquina = 155 mg de la base), sin exceder las dosis del adulto.
Tratamiento del ataque agudo: en los adultos se debe dar una dosis inicial de 800 mg, seguida por 400 mg en seis a ocho horas y por 400 mg diarios durante dos días consecutivos hasta completar una dosis de 2 g.
En los niños se administra una dosis total de 25 mg/kg, administrados en tres días como a continuación se indica: primera dosis, 10 mg/kg; segunda dosis, 5 mg/kg seis horas después de la primera dosis; tercera dosis, 5 mg/kg 18 horas después de la segunda dosis; cuarta dosis, 5 mg/kg 24 horas después de la tercera dosis. Se debe tener en cuenta que este cálculo se hace a partir de la hidroxicloroquina base y que no deben excederse 620 mg de dicha base en la primera dosis, 310 mg en la segunda, tercera y cuarta dosis.
PRESENTACIÓN:
Caja conteniendo 2 blísteres de 10 tabletas.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese en lugar fresco y seco a no más de 30°C.
LEYENDA DE PROTECCIÓN:
Mantener este y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños.