INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
Está indicado en el tratamiento del dolor neuropático, secundario a neuropatía diabética, neuropatía postherpética, neuralgia del trigémino, neuralgia por VIH, dolor de miembro fantasma, radiculopatía, dorsalgia neuropática, dolor oncológico mixto, neuropático y nociceptivo.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
La gabapentina está relacionada estructuralmente con el neurotransmisor GABA (ácido gamma-aminobutírico), puesto que reduce parcialmente las respuestas al agonista del glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA) en algunos sistemas de prueba in vitro, pero sólo en concentraciones mayores de 100 mcM, las cuales no se obtienen in vivo. Este medicamento reduce ligeramente la liberación de los neurotransmisores monoamínicos in vitro.
La biodisponibilidad de la gabapentina no es proporcional a la dosis: a medida que las dosis aumentan, la biodisponibilidad disminuye. Con las dosis de 900 mg/día repartidos en 3 administraciones, la biodisponibilidad alcanza el 60% disminuyendo hasta el 27% con las dosis de 4,800 mg/día. La administración de la gabapentina con la comida aumenta ligeramente su absorción.
La gabapentina se une muy poco a las proteínas del plasma (3%) siendo su volumen aparente de distribución después de una dosis de 150 mg intravenosos de 58±6 litros. La gabapentina no se metaboliza apreciablemente y se elimina por excreción renal.
La vida media de eliminación es de 5 a 7 horas y no es afectada cuando se administran dosis múltiples. Tanto el aclaramiento plasmático como el renal son proporcionales al aclaramiento de creatinina.
La eliminación de la gabapentina es menor en los enfermos con disfunción renal y en los ancianos. En pacientes hemodializados y con insuficiencia renal, se requieren ajustes de la dosis.
El tramadol es un analgésico opioide de acción central, con mecanismo de acción multimodal, ya que es agonista puro MI e inhibe la recaptura de serotonina y noradrenalina a nivel neuronal. Más del 90% de tramadol es absorbido rápidamente después de su administración vía oral. La biodisponibilidad de una dosis única por vía oral es de 70-90%, mientras que la biodisponibilidad de dosis múltiples es de 90-100%. Después de la administración oral las concentraciones plasmáticas se alcanzan de 2 a 3 horas. La presencia de alimento en el estómago no afecta la absorción del tramadol. El tramadol se distribuye rápidamente en el organismo, con una vida media inicial de distribución de 6 min., seguida por una vía media lenta de distribución de 1.7 horas. El volumen de distribución del tramadol después de su administración oral es de 2.7 L/kg, lo que indica su alta afinidad tisular. Su unión a proteínas plasmáticas es del 20%. La biodisponibilidad absoluta se aumenta con la edad o en casos de insuficiencia renal. El tramadol atraviesa la barrera placentaria y hematoencefálica y se excreta en la leche materna en un 0.1%. El tramadol experimenta un metabolismo hepático. En primer lugar se forman los metabolitos O-desmetiltramadol y N-desmetiltramadol. Este metabolismo es estereoselectivo experimentando el enantiómero (-) una O-desmetilación selectiva, mientras que el enantiómero (+) experimenta preferentemente una N-desmetilación. En una segunda fase, los metabolitos O-desmetilados son conjugados para su eliminación. De los 11 metabolitos identificados del tramadol sólo el metabolito M1 (O-desmetiltramadol) tiene actividad analgésica (2 a 4 veces mayor que el compuesto de origen) y posee una mayor afinidad por el receptor opioide. La desmetilación del tramadol para originar M1 depende del sistema enzimático del citocromo P-450 CYP2D6 y CYPD3A4. En los adultos normales, la vida media de eliminación del tramadol y de su metabolito M1 oscila entre 5 y 7 horas. El tramadol y sus metabolitos se eliminan principalmente en la orina (90%) apareciendo en las heces tan sólo el 10% de la dosis administrada.
REACCIONES ADVERSAS:
Sistema cardiovascular:
Común: vasodilatación con hipotensión.
Poco común: hipertensión, síncope, palpitaciones, taquicardia sinusal, migraña, hipotensión, desórdenes periféricos, accidente cerebrovascular, colapso cardiovascular.
Raros: angina pectoris, fallo cardiaco, fragilidad capilar, flebitis, tromboflebitis, venas varicosas
Aparato digestivo:
Muy común: náusea.
Común: constipación, boca seca, vómito.
Poco común: gastroenteritis, cambios en el apetito, sed, heces anormales, enzimas hepáticas anormales.
Raros: colecistitis, colelitiasis, úlcera de duodeno, incontinencia fecal, gingivitis, obstrucción intestinal, melena, ulceraciones de boca, hemorragia rectal.
Efectos metabólicos:
En casos aislados se ha reportado un incremento en los valores de las enzimas hepáticas en una asociación con el periodo de uso terapéutico.
Efectos hematológicos y linfáticos:
Poco común: equimosis, anemia.
Raros: linfadenopatía, disminución de la protrombina.
Sistema músculo-esquelético:
Poco común: artralgia, mialgia, espasmos musculares.
Raros: debilidad muscular.
Sistema nervioso central:
Muy común: mareo.
Común: dolor de cabeza, somnolencia.
Poco común: vértigo, nerviosismo, parestesia, insomnio, disminución de la libido, ansiedad, pesadillas, disartrias, nistagmo, euforia, hiperestesia, hipocinesia.
Raros: agitación, hipertonía, aumento de la libido, alucinaciones, temblores, crisis convulsivas, mioclono, desórdenes vestibulares.
Sistema respiratorio:
Poco común: tos, faringitis, rinitis, neumonía, asma.
Raro: depresión respiratoria, disnea.
Piel y anexos:
Común: sudoración.
Poco común: prurito, ulceraciones de la piel, acné, rash.
Sentidos:
Poco común: visión anormal, ambliopía y diplopía.
Sistema urogenital:
Poco común: infección urinaria, impotencia, incontinencia urinaria.
Raro: trastornos de la micción (dificultad para orinar, disuria, retención urinaria).
Alteraciones generales:
Común: fatiga, edema periférico.
Otros efectos adversos raros: dolor torácico, malestar, dolor de cuello, edema facial, reacción alérgica.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:
Sólo se puede utilizar con particular precaución, en pacientes con lesiones encefálicas, shock, con un nivel reducido de conciencia de origen incierto, alteraciones de la función respiratoria e hipertensión endocraneal.
Se debe buscar ayuda de emergencia si se sospecha de una sobredosis aun cuando los síntomas no sean aparentes; los tratamientos iniciados 24 horas después de una sobredosis pueden ser inefectivos para prevenir el daño hepático.
Pueden ocurrir síntomas de abstinencia si se descontinúa abruptamente. Estos síntomas pueden incluir: ansiedad, sudor, insomnio, dolor, náusea, temblores, diarrea, síntomas respiratorios superiores, rigidez, piloerección y muy rara vez alucinaciones. La experiencia clínica demuestra que los síntomas de abstinencia se pueden evitar con un programa de retiro gradual.
Puede afectar las capacidades físicas o mentales necesarias para realizar actividades potencialmente peligrosas tales como conducir automóviles u operar una máquina. Esto particularmente orientado cuando se inicia el tratamiento, cuando existe cambio de otros medicamentos a éste o con la administración concomitante de medicamentos que actúan a nivel central y especialmente con el alcohol.
CONTRAINDICACIONES:
Antecedentes de epilepsia no controlada, insuficiencia renal y/o hepática. En pacientes que hayan demostrado hipersensibilidad al fármaco o a cualquiera de los ingredientes de su formulación.
Intoxicación aguda con alcohol o con otros analgésicos opioides, hipnóticos, psicotrópicos o administración de IMAO o con ingesta de éstos, los últimos 14 días. Después de un tratamiento prolongado, su retiro debe ser gradual. Pacientes menores de 16 años de edad.
INTERACCIONES:
Los estudios in vitro han puesto de manifiesto que la gabapentina no inhibe ninguna de las isoformas de las enzimas más importantes del citocromo P-450 (CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 y CYP3A4), al menos dentro del rango de concentraciones que se observan en la clínica.
La administración concomitante de naproxeno (250 mg) y gabapentina aumenta ligeramente la absorción de la gabapentina (12-15%).
La administración de morfina en una formulación de liberación sostenida ha mostrado aumentar el AUC de la gabapentina en un 44%, sin que los parámetros farmacocinéticos de la gabapentina fueran afectados.
La cimetidina (300 mg 4 veces al día) afecta el aclaramiento renal de la gabapentina, reduciéndolo en un 14%. No parece ser que esta interacción tenga relevancia clínica.
La gabapentina aumenta ligeramente (13%) las concentraciones máximas de la noretindrona cuando ésta se administra con el etinilestradiol como anticonceptivo. No se cree que esta modificación tenga importancia clínica.
Los antiácidos reducen la biodisponibilidad de la gabapentina en un 20%. Esta disminución de la biodisponibilidad es del 5% cuando la gabapentina se administra dos horas después del antiácido. Por lo tanto, se recomienda que la gabapentina se administre al menos 2 horas después del antiácido.
Dado que el tramadol es metabolizado por la isoenzima CYP2D6, todos los agentes que inhiban este sistema enzimático reducirán el metabolismo del tramadol disminuyendo los niveles del metabolito M1 y en consecuencia la eficacia analgésica. Además, los niveles del tramadol permanecerán elevados durante más tiempo siendo probables la aparición de efectos indeseables debidos al mismo. Algunos fármacos que inhiben la CYP2D6 son la amiodarona, cimetidina, clorimpramina, desipramina, flufenazina, haloperidol, mibefradil, propafenona, quinidina, ritonavir y tioridazina. Así, por ejemplo, el ritonavir aumenta el AUC del tramadol en 1.5 a 3 veces en comparación con la monoterapia. De igual forma, los antidepresivos tricíclicos y otros fármacos (ciclobenzaprina o fenotiazinas) inhiben el metabolismo del tramadol.
El tramadol no se debe utilizar en los pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO). Entre éstos se incluyen la furazolidona, linezolid y la procarbazina. Las recomendaciones internacionales contraindican el uso simultáneo de tramadol e inhibidores de la MAO e incluso recomiendan descontinuar los inhibidores de la MAO al menos dos semanas antes de iniciar un tratamiento con tramadol. La combinación de los fármacos inhibidores de la recaptación de la serotonina y el tramadol ha estado asociada al síndrome serotoninérgico y a un mayor riesgo de convulsiones. Se han descritos varios casos del síndrome serotoninérgico cuando se administraron al mismo tiempo sertralina o paroxetina y tramadol. Estos efectos se deben a que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina impiden la formación del metabolito M1 al inhibir el sistema enzimático CYP2D6. Además de reducir la eficacia analgésica, las concentraciones plasmáticas del tramadol nativo (que es más serotoninérgico que su metabolito) aumentan considerablemente.
Aunque no hay datos clínicos, otros medicamentos que aumentan los niveles de serotonina (por impedir su recaptación o por otros mecanismos) podrían ocasionar estos efectos en los pacientes tratados con tramadol.
Mientras que la depresión respiratoria es poco frecuente en el caso del tramadol, su incidencia aumenta considerablemente cuando este fármaco se utiliza concomitantemente con anestésicos generales o con alcohol.
Se ha comunicado un aumento de la toxicidad de la digoxina cuanto este fármaco y el tramadol se utilizaron simultáneamente.
De igual forma se ha comunicado un aumento del INR en pacientes previamente estabilizados con warfarina al iniciarse un tratamiento con tramadol. Se desconoce el mecanismo de esta interacción ya que el tramadol no se une fuertemente a las proteínas plasmáticas ni tampoco interfiere con las enzimas que metabolizan la warfarina. En cualquier caso, se recomienda vigilar estrechamente a los pacientes anticoagulados tratados con tramadol.
Las hierbas medicinales que reducen la recaptación de la serotonina como la hierba de San Juan (Hypericum perforatum) pueden añadir sus efectos a los efectos serotoninérgicos del tramadol pudiendo generar un síndrome serotoninérgico.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
No se recomienda su administración durante el embarazo y la lactancia.
DOSIFICACIÓN Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
Vía de administración: oral.
Dosis: una cápsula cada 8 horas.
SOBREDOSIFICACIÓN Y TRATAMIENTO:
No se ha observado toxicidad aguda, potencialmente mortal, con sobredosis de gabapentina de hasta 49 gramos. Los síntomas de la sobredosis fueron mareos, diplopía, afectación del lenguaje, somnolencia, letargia y diarrea leve. Todos los pacientes se recuperaron por completo con cuidados de apoyo.
El menor grado de absorción de la gabapentina, cuando se administra en dosis más altas, podría limitar la absorción del fármaco, la sobredosificación y por lo tanto, podría minimizar la toxicidad de las sobredosis. Aunque la gabapentina puede ser eliminada por hemodiálisis, habitualmente no se llega a realizar este procedimiento.
Los síntomas iniciales de una sobredosis de tramadol pueden incluir miosis, vómito, shock, desórdenes de la conciencia, coma, convulsiones, depresión respiratoria o paro respiratorio.
El tratamiento consiste en aplicar las medidas de emergencia generales, mantener la función ventilatoria y cardiovascular dependiendo de los síntomas. Realizar vaciamiento gástrico. El antídoto de la depresión respiratoria es la naloxona. Administrar diazepam si hay convulsiones. El tramadol se elimina en cantidades mínimas por hemodiálisis o hemofiltración.
La hipotensión generalmente es hipovolémica y debe responder a los fluidos. Se deberán utilizar medidas de soporte y de vasopresión como se indican.
PRESENTACIONES:
Caja con 20 y 30 cápsulas.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese en lugar fresco y seco a no más de 30°C.
LEYENDA DE PROTECCIÓN:
Mantener este y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños.