CÓDIGO ATC:
A01AD01.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
La epinefrina está indicada en adultos y niños en las siguientes situaciones:
• Espasmo de las vías aéreas en ataques agudos de asma.
• Alivio rápido de reacciones alérgicas a fármacos o a otras sustancias.
• Tratamiento de emergencia del shock anafiláctico.
• Paro cardíaco y reanimación cardiopulmonar (en primer lugar deben aplicarse medidas de tipo físico).
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
Absorción
Cuando se administra por vía intravenosa la biodisponibilidad es del 100%.
Tras la administración subcutánea de epinefrina tiene lugar un proceso de absorción relativamente lento. Puede acelerarse con un masaje en el sitio de la inyección. La epinefrina alcanza niveles sistémicos detectables al cabo de 5-10 minutos tras la administración por vía subcutánea y la concentración máxima plasmática en 20-40 minutos. Esta absorción es más veloz y activa por vía intramuscular.
La epinefrina no actúa cuando se administra por ingestión ni por vía sublingual.
Distribución
La epinefrina inyectada desaparece rápidamente de la circulación, con una semivida extremadamente corta, de aproximadamente 20 segundos. Pasa a todos los tejidos, especialmente al corazón, hígado, riñón y bazo, mientras que muy escasas cantidades llegan al cerebro por su dificultad en cruzar la barrera hematoencefálica.
Las catecolaminas son captadas por las terminaciones nerviosas por transporte activo y forman los depósitos o pools.
Hay dos tipos de captación: la captación neuronal (principalmente en los órganos con extensa inervación simpática, como el corazón, vasos y bazo, se produce con bajas concentraciones de catecolaminas y por transporte activo) y la extraneuronal (especialmente en órganos como el hígado, el riñón, intestino y corazón -órganos que poseen un alto contenido de la enzima catecol-o-metiltransferasa, que inactiva rápidamente las catecolaminas, por lo que estas no son almacenadas sino metabolizadas).
Metabolismo o Biotransformación
Las catecolaminas son metabolizadas principalmente por dos enzimas, la catecol-o- metiltransferasa (extraneuronal) y la monoaminooxidasa (intraneuronal), que provocan su inactivación, con formación del ácido vanililmandélico principalmente. Estos procesos tienen lugar en mayor proporción en el hígado. Las transformaciones de la adrenalina llevan a su inactivación farmacológica.
Eliminación
La epinefrina y sus metabolitos se excretan principalmente por la orina. Los metabolitos que se encuentran en mayor cantidad son la metanefrina conjugada (cerca del 40%) y el ácido vanililmandélico (otro 40%). Se eliminan también pequeñas cantidades de metanefrina libre, ácido dihidroximandélico, metoxihidroxifenilglicol y adrenalina inalterada (un 5% de la dosis administrada).
El 50% de la dosis administrada se excreta en 6 horas y el resto en 18 horas, y en muy pequeñas cantidades se excreta por las heces.
En pacientes de feocromocitoma la epinefrina se elimina en cantidades mucho mayores por la orina que en sujetos sanos.
La epinefrina actúa a través de la unión a sus receptores (α y β) sobre gran cantidad de sistemas del organismo: a nivel cardiovascular, bronquial, gastrointestinal, renal, uterino, ocular, sobre el sistema nervioso, el metabolismo y la composición sanguínea. Aunque algunas de estas acciones no tengan aplicación terapéutica, deben tenerse en cuenta ya que pueden estar relacionadas con la aparición de efectos adversos.
REACCIONES ADVERSAS:
Las reacciones adversas más comunes son trastornos cardiovasculares y del sistema nervioso, que se presentan hasta en un 10% de los pacientes.
Hay que tener en cuenta que la aparición y severidad de estas reacciones está en función de la vía de administración, siendo las vías subcutánea e intramuscular las de menor incidencia en comparación con las vías intravenosa e intracardiaca.
– Frecuentes (≥1/100 a <1/10)
Trastornos del sistema nervioso: miedo, ansiedad, cefalea pulsante, disnea, sudoración y náuseas, vómitos, temblores y mareos
Trastornos cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones, palidez, elevación (discreta) de la presión arterial.
Estas manifestaciones no son graves y desaparecen con reposo, quietud y tranquilización del paciente.
– Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100)
Trastornos cardiovasculares: hipertensión arterial, que puede llevar a la hemorragia cerebral o a la insuficiencia cardiaca aguda con edema pulmonar, angina de pecho (incluso con las dosis comunes en pacientes con insuficiencia coronaria), arritmias ventriculares, taquicardia y fibrilación ventricular, que puede llegar a ser mortal.
También se ha observado en algunos casos dificultad en la micción, necrosis en el lugar de inyección, acidosis metabólica y fallo renal.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:
La administración de este medicamento debe realizarse con especial precaución en pacientes con insuficiencia cerebrovascular y en pacientes con enfermedad cardíaca como angina de pecho o infarto de miocardio, en pacientes con enfermedad pulmonar crónica y con dificultad urinaria debido a hipertrofia prostática.
El efecto hipokalémico de la epinefrina (adrenalina) puede verse potenciado por otros fármacos causantes de las pérdidas de potasio, como los corticosteroides, diuréticos, aminofilina o teofilina, por lo que es conveniente realizar controles periódicos. La hipokalemia puede aumentar la susceptibilidad a las arritmias cardiacas causadas por digoxina y otros glucósidos cardiotónicos.
En pacientes diabéticos deben vigilarse las dosis y tener especial precaución por las posibles reacciones adversas que puedan aparecer, sobre todo las relacionadas con alteraciones metabólicas.
Se recomienda especial precaución en pacientes ancianos por ser más propensos a los efectos adversos de este medicamento.
La administración repetida de inyecciones locales puede originar necrosis en el lugar de inyección debido a la vasoconstricción vascular. Los puntos de inyección deben alternarse.
Debe evitarse la inyección intramuscular de este medicamento en las nalgas, puesto que la vasoconstricción producida por la adrenalina disminuye la presión de oxígeno de los tejidos, facilitando que el anaerobio Clostridium welchii, que puede estar presente en las nalgas, se multiplique y llegue a producir gangrena gaseosa. Por sus propiedades vasoconstrictoras tampoco debe administrarse en zonas periféricas del organismo, como dedos de manos y pies, lóbulo de la oreja, nariz o pene.
En los pacientes en que se usa frecuentemente la adrenalina (y demás simpaticomiméticos), por ejemplo en pacientes asmáticos, puede presentarse tolerancia con la consiguiente necesidad de aumentar las dosis para alcanzar el mismo efecto terapéutico, en casos avanzados puede llegarse a la resistencia o refractariedad a los efectos clínicos de este medicamento.
Alteraciones de los resultados de las pruebas de laboratorio
Se debe tener en cuenta que la epinefrina (adrenalina) puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas en sangre: aumento de glucosa, falso aumento en los valores de bilirrubina, aumento del colesterol, aumento del ácido láctico (en forma de lactato) y del ácido úrico (urato) – posiblemente por vasoconstricción eferente a nivel renal- y reducción de insulina. Aunque los incrementos en la concentración del ácido láctico son generalmente pequeños, sobredosis de adrenalina pueden estar asociadas con acidosis láctica.
Por otra parte, la adrenalina se metaboliza en un 40% aproximadamente a ácido vanililmandélico, por lo que si se administra adrenalina la excreción urinaria de ácido vanililmandélico aumenta.
Tras la administración de adrenalina, la determinación en orina de catecolaminas también se verá alterada.
CONTRAINDICACIONES:
La epinefrina, sobre todo cuando se administra por vía intravenosa, está absolutamente contraindicada en estado de shock secundario a causas distintas de un shock anafiláctico. Las afecciones cardiovasculares en las que la epinefrina debe ser evitada incluyen choque hemorrágico, enfermedad orgánica grave con insuficiencia coronaria cardiaca, la dilatación cardíaca y las arritmias cardíacas que no sean el tratamiento de la fibrilación ventricular. Los efectos cardiovasculares de la epinefrina (es decir, aumento de la demanda de oxígeno del miocardio, chronotropismo, potencial proarrítmico, y vasoactividad) pueden ser perjudiciales en estas condiciones.
La epinefrina está absolutamente contraindicada en pacientes con hipersensibilidad al sulfito a menos que el paciente está siendo tratado por una condición emergente, como anafilaxia o parada cardiaca.
Aunque indicada para el glaucoma de ángulo abierto, la adrenalina está absolutamente contraindicada en glaucoma de ángulo cerrado, ya que puede agravar esta condición.
Se deberá tener cuidado para evitar la extravasación de adrenalina, ya que puede causar necrosis de los tejidos y/o reacciones en gangrena y otros sitios en el área circundante. La adrenalina nunca debe inyectarse en extremidades, como dedos, dedos de los pies, la nariz y los genitales, ya que puede causar necrosis tisular grave debido a la vasoconstricción de los vasos sanguíneos pequeños. La inyección en estas áreas de anestésicos locales que contienen epinefrina también se debe evitar.
INTERACCIONES:
Bloqueantes adrenérgicos: existe antagonismo con la epinefrina de manera que no deben administrarse conjuntamente, salvo en el caso de intoxicación por epinefrina. La administración concomitante de epinefrina y β-bloqueantes, como el propranolol, provoca una elevación de la presión arterial debido a la vasoconstricción, seguida de bradicardia refleja y, ocasionalmente, arritmias. El efecto broncodilatador también se inhibe. En cambio, tras la administración de β-bloqueantes cardioselectivos, como el metoprolol, la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca se modifican mínimamente. Dosis bajas de β- bloqueantes cardioselectivos no parecen interferir en la broncodilatación provocada por la epinefrina, aunque el efecto a dosis mayores no se ha establecido.
Anestésicos generales, como cloroformo, halotano o ciclopropano: estos anestésicos pueden sensibilizar el tejido miocárdico. Este aumento en la irritabilidad cardiaca puede resultar en la aparición de arritmias ventriculares, taquicardia y fibrilación ventricular.
Cardiotónicos: la administración junto con los glucósidos digitálicos aumenta la posibilidad de aparición de arritmias ventriculares por suma de acciones. Además, la epinefrina tiene un efecto hipokalémico que puede aumentar la susceptibilidad a las arritmias cardiacas causadas por digoxina y otros glucósidos cardiotónicos.
Medicamentos que producen pérdida de potasio incluidos corticosteroides, diuréticos que disminuyen el potasio, aminofilina o teofilina: existe una potenciación del efecto hipokalémico de epinefrina por lo que se recomienda que los pacientes tengan monitorizadas sus concentraciones plásmáticas de potasio.
Antidepresivos: se refieren esencialmente a los antidepresivos tricíclicos, que disminuyen la recaptación de epinefrina en las terminaciones adrenérgicas, con intensa respuesta presora.
Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT): la epinefrina se metaboliza en una proporción importante con intervención de la enzima catecol-O-metiltransferasa o COMT. La asociación de epinefrina y un inhibidor de la COMT pueden potenciar los efectos cronotrópicos y arritmogénicos de la epinefrina.
Guanitidina: la combinación de guanitidina y epinefrina puede producir una severa reacción hipertensiva. Si es posible, debe evitarse su administración conjunta. Sin embargo, si se usan de forma concomitante, debe monitorizarse la presión arterial.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): la MAO metaboliza la epinefrina, inactivándola. Sin embargo, los IMAO no potencian de forma marcada los efectos de la epinefrina. A pesar de ello, no es aconsejable administrar conjuntamente inhibidores de la monoaminooxidasa y epinefrina.
Hipoglucemiantes: existe antagonismo con respecto a la epinefrina, que produce hiperglucemia, por lo que se requieren dosis mayores de insulina o de los hipoglucemiantes sintéticos.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Embarazo
Categoría C para el embarazo según la FDA.
No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. Sin embargo, estudios en animales han demostrado que la epinefrina produce efectos teratógenos cuando es administrada a dosis varias veces superiores a las humanas. El uso de este medicamento durante el embarazo sólo se acepta si los beneficios potenciales justifican los posibles riesgos para el feto.
Utilizado durante el embarazo, puede causar anoxia en el feto. No se recomienda su uso durante el parto, ya que su acción relajante de los músculos del útero puede retrasar la segunda etapa, al inhibir las contracciones espontáneas o inducidas por oxitocina, e incluso puede llegar a causar atonía uterina prolongada con hemorragia si las dosis son altas.
Lactancia
Este medicamento es excretado con la leche materna. Debido al riesgo potencial de efectos adversos graves en el lactante, se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.
SOBREDOSIFICACIÓN Y TRATAMIENTO:
Síntomas
La sobredosis de epinefrina puede producir subidas bruscas de la tensión arterial y taquicardia, que puede ocurrir tras una primera fase de bradicardia transitoria. También pueden aparecer arritmias potencialmente fatales.
La duración de las reacciones adversas de la epinefrina es breve debido a la rápida inactivación de la misma en el organismo, por lo que el tratamiento de estas reacciones adversas es de soporte. La administración de un α-bloqueante de acción rápida, como fentolamina, seguido de un β-bloqueante, como propranolol, han demostrado contrarrestar los efectos presores y arritmogénicos de la epinefrina.
Tratamiento de emergencia y antídotos
Si se produce una brusca subida de la presión arterial pueden administrarse vasodilatadores, como por ejemplo nitritos. El ataque anginoso se trata con trinitrina por vía sublingual, mientras que en caso de fibrilación ventricular debe utilizarse el desfibrilador eléctrico
DOSIFICACIÓN Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
Vía de administración: intramuscular (IM), intravenosa (IV) y subcutánea.
Ataques agudos de asma, reacciones alérgicas y shock anafiláctico
La dosis usual para el tratamiento de los ataques agudos de asma y las reacciones alérgicas en adultos es de 0.3-0.5 mg (0.3-0.5 mL) por vía IM o subcutánea, siendo la vía IM más rápida y efectiva. En caso de shock anafiláctico debe utilizarse la vía IM o, en casos muy graves y a nivel hospitalario, la vía IV. Si es necesario, se puede repetir la administración a los 15-20 minutos y, posteriormente, a intervalos de 4 horas. En situaciones graves se puede aumentar la dosis hasta 1 mg (1 mL).
En pacientes ancianos las dosis indicadas son las mismas que para los adultos, aunque teniendo especial precaución.
Población pediátrica
La dosis usual para los niños es 0.01 mg (0.01 mL) por kg de peso corporal por vía IM o subcutánea hasta una dosis máxima de 0.5 mg (0.5 mL). Si es necesario, se puede repetir la administración a los 15-20 minutos y, posteriormente, a intervalos de 4 horas.
Paro cardíaco y reanimación cardiopulmonar
En el tratamiento del paro cardíaco y la reanimación cardiopulmonar la dosis recomendada de epinefrina (epinefrina) es de 1 mg por vía IV, que debe administrarse previa dilución en agua para inyección, solución de cloruro de sodio 0.9%, glucosa al 5% o glucosa 5% en solución de cloruro de sodio 0.9% a 1:10.000 y que puede ser repetida cada 3 – 5 minutos tantas veces como sea necesario.
En niños la dosis estándar es de 0.01 mg/kg por vía intravenosa, que puede repetirse cada 5 minutos si es preciso.
Cuando la vía intravenosa no sea practicable, puede utilizarse la vía intracardíaca (utilizando la misma solución diluida). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esta vía presenta riesgos importantes y que sólo debe ser utilizada si la vía intravenosa es inaccesible de forma persistente.
Debe utilizarse la dosis menor que produzca alivio. Para el ataque de asma agudo las dosis bajas que se administren al principio son más eficaces que dosis mayores administradas después. En los pacientes en que se usa frecuentemente la epinefrina (y demás simpaticomiméticos), por ejemplo en pacientes asmáticos, puede presentarse tolerancia con la consiguiente necesidad de aumentar las dosis para alcanzar el mismo efecto terapéutico, en casos avanzados puede llegarse a la resistencia o refractariedad a los efectos clínicos de este medicamento.
PRESENTACIONES:
Caja conteniendo 1 ampolla de 1 mL.
Caja conteniendo 100 ampollas de 1 mL.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese en lugar fresco y seco a no más de 30°C.
Protéjase de la luz.
LEYENDA DE PROTECCIÓN:
Mantener este y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños.