CÓDIGO ATC:
C01DA08.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
Profilaxis y tratamiento de la angina de pecho.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
Absorción
El dinitrato de isosorbida se absorbe con rapidez después de su administración oral, con un pico plasmático máximo entre 30-120 min en función de la dosis y del tipo de formulación administrada. La absorción es incluso más rápida cuando se utiliza la vía sublingual. A igualdad de dosis, los preparados retardados presentan un nivel máximo menor y más retrasado.
Tras la absorción, el dinitrato de isosorbida sufre un importante metabolismo presistémico, cuya determinación demuestra una elevada variabilidad interindividual.
Distribución
El volumen aparente de distribución es elevado, situándose entre 100-600 l. Estos valores tan elevados, superiores a los volúmenes corporales, señalan que el fármaco se encuentra ampliamente distribuido en los tejidos, acumulándose especialmente en el corazón, paredes vasculares, pulmón, riñón e hígado y, de forma particular, en tejidos grasos.
Aproximadamente el 30% del dinitrato de isosorbida circulante se encuentra unido a las proteínas plasmáticas.
Metabolismo o Biotransformación
Mediante un sistema enzimático glutatión-dependiente, la desnitración parcial da lugar al 2-mononitrato de isosorbida y al 5-mononitrato de isosorbida, ambos activos y que contribuyen a la actividad del dinitrato. Posteriormente al metabolismo presistémico, la ruta metabólica del dinitrato de isosorbida prosigue con la
formación de glucurónidos, seguido de transformación a isosorbida y sorbitol.
Eliminación
La vida media de eliminación presenta valores cercanos a los 60 minutos. El dinitrato de isosorbida está sujeto a un extenso metabolismo hepático. Únicamente pequeñas trazas de la sustancia inalterada se encuentra en orina (< 1%). La principal vía de eliminación de los metabolitos es la renal, con un 80% de la dosis recuperada en 24 horas. No es necesario ajustar la dosis en caso de fallo renal o cirrosis hepática.
Mecanismo de acción
El dinitrato de isosorbida produce una relajación directa de la fibra muscular lisa vascular, que es independiente de la presencia o ausencia de endotelio. A este nivel, facilita la formación de óxido nítrico (NO) que estimula directamente la actividad del enzima guanilato ciclasa soluble e incrementa la concentración intracelular de GMPc. Una quinasa dependiente de GMPc es así estimulada con la consiguiente alteración de la fosforilación de diversas proteínas del músculo liso. Eventualmente, esto lleva a la desfosforilación de la cadena liviana de miosina y al descenso de la contractilidad
REACCIONES ADVERSAS:
Trastornos cardíacos
Poco frecuentes: aumento de los síntomas de angina de pecho.
Raras: taquicardia.
Trastornos del sistema nervioso
Frecuentes: cefalea, ligera sensación de inestabilidad al levantarse, vértigo, somnolencia.
Raras: mareos.
Trastornos gastrointestinales
Muy frecuentes: náuseas, vómitos.
Muy raras: acidez gástrica.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Poco frecuentes: reacciones alérgicas cutáneas (rash, prurito, eritema), dermatitis de contacto.
Frecuencia no conocida: dermatitis exfoliativa.
Trastornos vasculares
Poco frecuentes: colapso circulatorio (a veces acompañado de bradiarritmia y síncope).
Raras: hipotensión postural, rubor.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración
Frecuentes: astenia.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:
El dinitrato de isosorbida debe administrarse con especial precaución y bajo estricta supervisión médica en el caso de pacientes con:
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Pericarditis constrictiva.
Taponamiento cardiaco.
Estenosis mitral o aórtica.
Alteraciones ortostáticas de la regulación circulatoria.
Elevada presión intracraneal.
Si aparece hipotensión, sobre todo ortostática, mareos o sensación de debilidad, deben reducirse las dosis.
Es conveniente que la administración de este medicamento se realice con el paciente sentado, especialmente al principio del tratamiento, sobre todo cuando se emplean dosis elevadas o en caso de pacientes de edad avanzada.
Para evitar una posible reacción de retirada de nitratos, la supresión del tratamiento no debe hacerse bruscamente, sino que debe disminuirse progresivamente la dosis y alargarse los intervalos de administración.
Se ha observado a dosis constantes y/o elevadas de dinitrato de isosorbida, la aparición de tolerancia o tolerancia cruzada con otros nitratos. La aparición de tolerancia puede evitarse manteniendo la dosis lo más baja posible y con terapia intermitente, permitiendo un intervalo adecuado libre de nitratos para recuperar la sensibilidad.
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes de la fórmula.
Hipersensibilidad a los nitratos orgánicos en general.
Hipotensión grave (PAS ≤ 90 mmHg).
Colapso cardiocirculatorio, shock.
Infarto agudo de miocardio con baja presión de llenado ventricular.
Anemia grave.
Shock cardiogénico hasta que la presión telediastólica esté mantenida con las medidas apropiadas.
Hipovolemia grave.
Traumatismo craneal o hemorragia cerebral.
Está contraindicado el uso concomitante con los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), como el sildenafilo.
INTERACCIONES:
Los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como el sildenafilo han demostrado potenciar los efectos hipotensores cuando se administran con fármacos dadores de óxido nítrico (como el nitrito de amilo) o con nitratos, de acuerdo con sus conocidos efectos sobre la vía óxido nítrico/guanosina monofosfato cíclico (GMPc). Los pacientes en tratamiento con este preparado no deben recibir simultáneamente inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como el sildenafilo.
El efecto vasodilatador del dinitrato de isosorbida puede intensificarse por la administración concomitante de otros fármacos o sustancias que posean un mecanismo de acción antihipertensivo o presenten hipotensión como parte de su perfil de reacciones adversas (por ejemplo: otros fármacos vasodilatadores, antihipertensivos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, diuréticos, inhibidores de la ECA, fármacos neurolépticos, antidepresivos tricíclicos). Con
el alcohol, además de la hipotensión, puede acentuarse la disminución de la capacidad de reacción.
El dinitrato de isosorbida puede aumentar el efecto hipertensor de la dihidroergotamina (p.e. incrementando la presión arterial sistólica en bipedestación), debido al aumento de la biodisponibilidad oral de ésta.
Los nitratos pueden dar falsos negativos en la determinación del colesterol sérico por el método de Zlatkis-Zak.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Embarazo
Los estudios llevados a cabo en animales no mostraron evidencias de efectos dañinos directos o indirectos del dinitrato de isosorbida sobre el embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto y desarrollo postnatal. No se dispone, sin embargo, de estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Puesto que la experiencia en animales no siempre puede predecir la respuesta en humanos, por razones de seguridad, el dinitrato de isosorbida sólo se utilizará durante el embarazo si es absolutamente necesario, especialmente en los tres primeros meses, y siempre bajo estricta supervisión médica.
Lactancia
Hay información limitada sobre la secreción de la sustancia activa en la leche humana o animal. No se puede excluir el riesgo para los lactantes.
Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre.
SOBREDOSIFICACIÓN Y TRATAMIENTO:
Los síntomas de sobredosis incluyen: descenso de la presión arterial ≤ 90 mmHg, palidez, sudoración, pulso débil, taquicardia, vértigo postural, cefalea, astenia, mareo, náuseas y vómitos.
Dosis elevadas de dinitrato de isosorbida puedan causar metahemoglobinemia y cianosis con la aparición subsiguiente de taquipnea, ansiedad, pérdida de conciencia y parada cardiaca, a causa de la formación de iones nitrito.
Con dosis muy elevadas puede aumentar la presión intracraneal, con la consiguiente aparición de síntomas cerebrales.
Tratamiento
Medidas generales
Retirar el tratamiento.
En caso de hipotensión relacionada con los nitratos:
• Colocar al paciente en posición horizontal con las pierna elevadas,
• Administración de oxígeno,
• Sustitutos del plasma,
• Si aparece shock debe ingresarse al paciente en una unidad de cuidados intensivos.
Medidas especiales
Incremento de la presión arterial si se ha producido un marcado descenso.
Tratamiento de la metahemoglobinemia:
• Administración de vitamina C, azul de metileno o azul de toluidina,
• Oxígeno (si es necesario),
• Ventilación asistida,
• Hemodiálisis (si es necesario).
Medidas de reanimación
• En caso de signos de parada cardiorrespiratoria, iniciar inmediatamente medidas de reanimación.
DOSIFICACIÓN Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
Vía de administración: oral o sublingual.
La respuesta individual de cada paciente requiere ajustar la dosis a sus particulares necesidades y a la gravedad del cuadro a tratar. Por ello, en algunos casos puede ser recomendable efectuar una titulación inicial de la dosis hasta alcanzar la dosis normal recomendada.
Adultos:
La dosis normal es de 1 tableta cada 3-4 horas, ingerido entero, sin masticar, con una cantidad suficiente de líquido.
Por otro lado, la rápida absorción del dinitrato de isosorbida por vía sublingual hace que por dicha vía este medicamento pueda también utilizarse en situaciones de emergencia, como por ejemplo en las crisis agudas de angina. Se aconseja en estos casos masticar y depositar a continuación debajo de la lengua 1 tableta. Esta dosis podrá repetirse en caso de que los síntomas no se controlen adecuadamente o aparezca una nueva crisis de angina.
En cualquier caso, la dosis máxima diaria de dinitrato de isosorbida no debe superar los 240 mg.
Población de edad avanzada:
No hay evidencias que sugieran un ajuste de la dosis en este colectivo de pacientes.
Población pediátrica:
El dinitrato de isosorbida no está recomendado para su empleo en niños y adolescentes debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia.
Pacientes con insuficiencia renal y/o hepática:
No es necesario ajustar la dosis en caso de fallo renal o cirrosis hepática.
El tratamiento con dinitrato de isosorbida debe instaurarse de forma gradual, sobre todo en pacientes que reciben diuréticos u otros antihipertensivos, o en sujetos con una presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg.
PRESENTACIÓN:
Caja conteniendo 5 blísteres de 10 tabletas.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese en lugar fresco y seco a no más de 30°C.
LEYENDA DE PROTECCIÓN:
Mantener este y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños.