CÓDIGO ATC:
C01AA02.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
Insuficiencia cardiaca: la digoxina está indicada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica cuando el problema predominante es la disfunción sistólica. Su mayor beneficio terapéutico tiene lugar en los pacientes con dilatación ventricular.
La digoxina se indica específicamente cuando la insuficiencia cardiaca se ve acompañada por fibrilación auricular.
Arritmias supraventriculares: la digoxina está indicada en el tratamiento de ciertas arritmias supraventriculares, en particular fibrilación y aleteo (flúter) auricular crónico.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
En general, la digoxina es rápidamente absorbida del tracto después de una dosis oral. La biodisponibilidad, es completa pero es de aproximadamente de un 70-80% para tabletas. El inicio de los efectos terapéuticos
generalmente ocurre dentro de los 30 minutos a 2 horas después de la administración oral. El efecto máximo generalmente ocurre entre 2-6 horas después de la dosis.
Se distribuye hacia todos los tejidos corporales, encontrándose las concentraciones más elevadas en corazón, hígado, riñón, intestino, estómago y músculo esquelético. Pequeñas cantidades pueden encontrarse en cerebro. La presencia de insuficiencia cardiaca congestiva disminuye la velocidad a la cual se lleva a cabo la distribución en el estado de equilibrio. Solamente de un 20- 30% del fármaco es enlazado a proteínas del plasma. La digoxina atraviesa placenta, y las concentraciones plasmáticas maternas y fetales del fármaco son iguales. Una pequeña cantidad de digoxina es metabolizada en el hígado a metabolitos inactivos.
Treinta y cinco por ciento de una dosis es excretada sin cambios en la orina. La vida media de eliminación de la digoxina en adultos es normalmente 30-40 horas, pero la insuficiencia cardiaca o renal, puede prolongar su eliminación.
Mecanismo de acción: es un glucósido cardioactivo que aumenta la fuerza y la velocidad de contracción del músculo cardíaco, efecto que se debe a la inhibición de la actividad adenosina trifosfato- Na+ y K+ (ATPasa de sodio y potasio) de la membrana. Ésta regula el sodio intracelular, ya que aumenta su concentración (es decir, una disminución del transporte de salida), lo que lleva finalmente a un incremento en el calcio intracelular, como intercambio de sodio-calcio que es estimulada por altas concentraciones de sodio intracelular. Se cree que el aumento de las concentraciones de calcio intracelular, permiten aumentar la activación de las proteínas contráctiles (actina y miosina, por ejemplo). Mientras que éstas y el sistema troponina-tropomisina estén directamente involucrados en la contracción muscular, no es claro cómo es que la digoxina aumenta sus acciones. La digoxina no afecta directamente a éstas proteínas o los mecanismos celulares que proporcionan la energía para la contracción, ni
tampoco afecta la contracción del músculo esquelético. La digoxina también aumenta el tono simpático, sin embargo, esto no tiene en cuenta el efecto inotrópico positivo, el cual persiste aún en presencia de bloqueadores beta-adrenérgicos.
La digoxina aumenta directamente la fuerza y la velocidad de la contracción miocárdica, tanto en corazones sanos, como enfermos.
REACCIONES ADVERSAS:
En general las reacciones adversas asociadas a la digoxina dependen de la dosis y ocurren a dosis más elevadas que aquellas que se requieren para alcanzar el efecto terapéutico.
En consecuencia hay reacciones adversas que son menos comunes cuando la digoxina se usa dentro de los rangos de dosis o de las concentraciones séricas recomendadas.
Los eventos adversos de la digoxina en niños difieren de aquellos que se presentan en adultos en varios aspectos. Aunque la digoxina produce anorexia náusea, vómito, diarrea y alteraciones del SNC en pacientes jóvenes raramente son el síntoma inicial de sobredosificación. Más bien la manifestación más temprana de dosis excesivas en niños es la aparición de arritmias cardiacas incluyendo bradicardia sinusal.
En niños el uso de digoxina puede producir cualquier tipo de arritmias. Las más comunes son las alteraciones en la conducción o las taquiarritmias supraventriculares como la taquicardia auricular (con o sin bloqueo) o taquicardia nodal. Las arritmias ventriculares son menos frecuentes.
La bradicardia sinusal puede ser un signo temprano de intoxicación por digoxina especialmente en infantes aun en ausencia de bloqueo cardiaco de primer grado. Cualquier arritmia o alteración en la conducción cardiaca que desarrolle un menor recibiendo digoxina se debe asumir como causado por la digoxina hasta que la evaluación subsecuente excluya esta causa.
Reacciones cardíacas: la toxicidad por digoxina puede causar diversas arritmias cardiacas y trastornos de la conducción. Un hallazgo temprano es la aparición de extrasístoles ventriculares prematuras las cuales puede preceder al bigeminismo o al trigeminismo. Las taquicardias auriculares que son frecuentemente una indicación para el uso de digoxina, pueden ocurrir con sobredosis de digoxina.
La taquicardia auricular con cierto grado de bloqueo auriculoventricular es particularmente característica y la frecuencia del pulso no necesariamente es rápida. La digoxina produce alargamiento del PR y depresión del segmento ST las que por sí mismas no son manifestaciones de toxicidad digitálica. La toxicidad cardiaca ocurre también a dosis terapéuticas en pacientes cuyas condiciones clínicas alteran su sensibilidad a la digoxina.
Reacciones no cardiacas: estas se asocian principalmente con sobredosis sin embargo pueden presentarse cuando existan niveles sanguíneos temporalmente elevados debidos a una rápida absorción e incluyen: anorexia, náusea, vómito que frecuentemente desaparecen pocas horas después de haber tomado el medicamento. En algunas ocasiones se reporta diarrea. No es aconsejable considerar la náusea como advertencia de dosis excesiva de digoxina.
Puede presentarse ginecomastia después de la administración prolongada. Se han reportado debilidad, vértigo, confusión, apatía, fatiga, malestar general, cefalea, depresión e incluso psicosis como efectos adversos sobre el SNC.
La digoxina puede producir trastornos visuales (visión borrosa o amarilla).
La digoxina por vía oral también ha sido asociada con isquemia intestinal y raras veces con necrosis intestinal. Erupciones cutáneas del tipo de la urticaria o escarlatina son raras y pueden acompañarse de eosinofilia importante. En muy raras ocasiones la digoxina puede causar trombocitopenia.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:
Pueden precipitarse arritmias debido a la toxicidad por digoxina algunas de las cuales se parecen a las mismas arritmias que se tratan con este medicamento. Por ejemplo la taquicardia auricular con bloqueo auriculoventricular variable requiere cuidado particular ya que clínicamente puede parecerse a la fibrilación auricular.
Muchos efectos benéficos de la digoxina resultan de bloqueo variable de la conducción auriculoventricular. Sin embargo cuando existe bloqueo auriculoventricular incompleto los efectos de una rápida progresión al bloqueo completo deben anticiparse. En el bloqueo cardíaco completo el ritmo de escape idioventricular puede ser suprimido.
En algunos casos de alteraciones sinoauriculares (enfermedad del seno enfermo) la digoxina puede causar o exacerbar la bradicardia sinusal o causar bloqueo sinoauricular.
También la administración de digoxina después del infarto no está contraindicada. Sin embargo las drogas inotrópicas en algunos pacientes puede resultar en incrementos indeseables en la demanda de oxígeno e isquemia; estudios de seguimiento retrospectivo han sugerido que la digoxina se asocia a un mayor riesgo de fallecimiento. Debe tenerse presente la posibilidad de arritmias e inestabilidad hemodinámica en pacientes hipocaliémicos después de un infarto del miocardio. Las limitaciones impuestas por la cardioversión directa deben tenerse en cuenta.
La digoxina mejora la tolerancia al ejercicio en pacientes con disfunción ventricular sistólica y ritmo sinusal normal. Esto puede o no asociarse con un mejor perfil hemodinámico. En pacientes que reciben diuréticos y un inhibidor de la enzima convertasa o únicamente diuréticos el retiro de la digoxina ha resultado en deterioro clínico.
El uso de dosis terapéuticas de digoxina puede prolongar el intervalo PR y la depresión del segmento ST del ECG. La digoxina causa alteraciones falsas-positivas en el ST-T durante la prueba de esfuerzo. Estos efectos electrofisiológicos reflejan el esperado efecto de la droga y no son indicadores de toxicidad.
En los casos en que se hayan recibido glucósidos cardíacos en las dos semanas previas las recomendaciones para iniciar tratamiento con digoxina deben ser reconsiderados; se aconseja una menor dosis.
La dosis de digoxina debe reducirse si los pacientes son ancianos o si tienen función renal disminuida. Esta reducción comprende las dosis de impregnación y de mantenimiento.
Los pacientes que reciben digoxina deben ser sometidos a determinaciones periódicas de electrólitos séricos y de función renal; la frecuencia de estas determinaciones dependerá de las condiciones clínicas. La determinación de las concentraciones séricas de digoxina puede ser útil para continuar este medicamento pero otros glucósidos cardiacos y sustancias endógenas similares a la digoxina pueden producir reacciones cruzadas y causar resultados falsos positivos. La observación estrecha durante el retiro temporal del medicamento puede ser apropiada.
Los pacientes con enfermedad respiratoria grave pueden experimentar un aumento de la sensibilidad del miocardio a los glucósidos digitálicos.
La hipocaliemia sensibiliza el miocardio a las acciones de los glucósidos cardíacos. La hipoxia, la hipomagnesemia y la hipercalcemia importante aumentan la sensibilidad del miocardio a los glucósidos cardíacos.
Se requiere especial cuidado al administrar digoxina a pacientes con enfermedad tiroidea. Las dosis inicial y de mantenimiento de la digoxina deben reducirse cuando la función tiroidea es subnormal. En el hipertiroidismo hay una relativa resistencia a la digoxina y las dosis pueden aumentarse. Durante el tratamiento del hipertiroidismo, la dosis de digoxina puede reducirse conforme se controla la hiperfunción tiroidea.
Los pacientes con síndrome de malabsorción o plastias gastrointestinales pueden requerir dosis mayores de digoxina.
Cardioversión: el riesgo de provocar arritmias peligrosas con cardioversión de corriente continua aumenta en presencia de toxicidad por digital y es proporcional a la energía de cardioversión usada. Para la cardioversión electiva de pacientes que reciben digoxina este medicamento debe retirarse 24 horas antes de efectuar la cardioversión. En emergencias como el paro cardiaco cuando se intente la cardioversión se debe aplicar la menor energía efectiva. La cardioversión directa es inadecuada para el tratamiento de arritmias causadas por digitálicos.
CONTRAINDICACIONES:
La digoxina está contraindicada en el bloqueo AV completo o intermitente y en el bloqueo auriculoventricular de segundo grado, especialmente si existen antecedentes de crisis de Stokes-Adams. La digoxina está contraindicada en las arritmias causadas por intoxicación digitálica.
La digoxina se contraindica en arritmias supraventriculares asociadas a vías auriculoventriculares accesorias así como en el síndrome de Wolf-Parkinson-White a menos que las características accesorias de las vías accesorias y los posibles efectos deletéreos hayan sido evaluados. Si se conoce o sospecha una vía accesoria (presente) y no hay historia de arritmias supraventriculares previas la digoxina está contraindicada. También está contraindicada en presencia de taquicardia y/o fibrilación ventricular.
No debe emplearse en cardiomiopatía hipertrófica obstructiva a menos que haya fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca concomitantemente en cuyo caso el empleo de la digoxina deberá ser cuidadosamente valorado. Tampoco se debe administrar a pacientes con hipersensibilidad a los digitálicos.
INTERACCIONES:
Pueden surgir interacciones por efectos de la excreción renal, fijación en los tejidos, fijación a proteínas plasmáticas, distribución dentro del organismo, capacidad de absorción intestinal y sensibilidad a digoxina. Siempre que se considere una terapia concomitante, la mejor precaución es pensar en la posibilidad de alguna interacción, y se recomienda verificar la concentración sérica de digoxina si existe alguna duda.
La digoxina en asociación con fármacos bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos, puede aumentar el tiempo de conducción auriculoventricular.
Los agentes causantes de hipopotasemia o deficiencia intracelular de potasio, pueden producir un aumento en la sensibilidad a la digoxina; entre estos agentes se encuentran algunos diuréticos, sales de litio, corticoesteroides y carbenoxolona.
Los pacientes que reciben digoxina exhiben una mayor sensibilidad a los efectos de la hiperpotasemia exacerbada por suxametonio.
El calcio, particularmente cuando se administra en forma rápida por vía intravenosa, puede producir arritmias graves en pacientes digitalizados.
Los niveles séricos de digoxina pueden aumentarse con la administración concomitante de los siguientes: Amiodarona, flecainida, prazosina, propafenona, quinidina, espironolactona, antibióticos macrólidos, como por ejemplo eritromicina y claritromicina, tetraciclina (y posiblemente otros antibióticos), gentamicina, itraconazol, quinina, trimetoprim, alprazolam, indometacina, propantelina, nefazodona, atorvastatina, ciclosporina, epoprostenol (transitorio) y carvedilol.
Los niveles séricos de digoxina pueden disminuirse con la administración concomitante de lo siguiente: Antiácidos, algunos laxantes de volumen, caolín-pectina, acarbosa, neomicina, penicilamina, rifampicina, algunos citostáticos, metoclopramida, sulfasalacina, adrenalina, salbutamol, colestiramina, fenitoína, hierba de San Juan (Hypericum perforatum).
Es posible que los agentes bloqueadores del canal del calcio aumenten los niveles séricos de digoxina, o que no ocasionen cambio alguno en los mismos. El verapamil, la felodipina y el tiapamil aumentan los niveles séricos de digoxina. La nifedipina y el diltiazem pueden aumentar los niveles séricos de digoxina, o no ocasionar efecto alguno, mientras que la isradipina no causa cambio alguno. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina también pueden aumentar los niveles séricos de digoxina, o no causar cambio alguno en los mismos.
La milrinona no altera los niveles séricos de digoxina en estado estacionario.
La digoxina es un sustrato de la P-glucoproteína. Por tanto, los inhibidores de la P-glucoproteína pueden aumentar las concentraciones sanguíneas de digoxina, aumentando su absorción o reduciendo su depuración renal, o ambas cosas.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Embarazo: no se contraindica el uso de digoxina durante el embarazo, aunque la dosificación puede ser menos previsible en las mujeres embarazadas en comparación con las que no lo están, y algunas de ellas pueden requerir un aumento en la dosificación de digoxina durante la gravidez. Como sucede con todos los medicamentos, su uso sólo debe considerarse cuando el beneficio clínico esperado para la madre exceda cualquier posible riesgo para el feto en desarrollo.
A pesar de una extensa exposición prenatal a las preparaciones digitálicas, cuando se mantienen las concentraciones séricas maternas de digoxina dentro de los límites normales, no se han observado efectos adversos significativos en el feto o el neonato. Aunque se ha especulado sobre la posibilidad de que un efecto directo de la digoxina sobre el miometrio pueda dar lugar a una premadurez relativa y un bajo peso al nacer, no puede excluirse el papel contribuyente desempeñado por la cardiopatía subyacente. Administrada maternalmente, la digoxina ha sido empleada exitosamente para tratar taquicardia e insuficiencia cardiaca congestiva fetales.
Se han comunicado efectos adversos en los fetos de madres con toxicidad por digitálicos.
Lactancia: aunque la digoxina se excreta en la leche materna, sus cantidades son muy reducidas, por lo que no se contraindica en la lactancia.
SOBREDOSIFICACIÓN Y TRATAMIENTO:
Por lo general, los signos y síntomas de toxicidad son similares a los descritos en reacciones secundarias, pero podrían presentarse con mayor frecuencia y ser más severos en intensidad.
Los signos y síntomas de toxicidad por digoxina se vuelven más frecuentes con niveles por encima de 3.0 nanogramos/mL (3.84 nanomoles/L). Sin embargo, para determinar si los síntomas de un paciente se deben a la digoxina, tanto el estado clínico, junto con los niveles séricos de electrólitos, como la función tiroidea, son factores importantes.
Adultos: en los adultos que no padecen cardiopatía alguna, la observación clínica sugiere que una sobredosis con 10-15 mg de digoxina fue causante de muerte en la mitad de los pacientes.
Si un adulto no cardiópata ingiere más de 25 mg, podría morir salvo que la toxicidad progresiva respondiera se tratara con fragmentos de anticuerpos Fab fijadores de digoxina.
Manifestaciones cardíacas: las manifestaciones cardíacas constituyen los signos más graves y frecuentes de toxicidad, tanto aguda como crónica. Los efectos cardíacos máximos generalmente se presentan 3 a 6 horas después de una sobredosificación, y podrían persistir durante las 24 horas posteriores, o por más tiempo. La toxicidad de la digoxina podría ocasionar casi cualquier tipo de arritmia. Es común que se presenten diversos trastornos rítmicos en el mismo paciente. Entre éstos se incluyen taquicardia auricular paroxística con bloqueo auriculoventricular (AV) variable, ritmo acelerado de la unión auriculoventricular, fibrilación auricular lenta (con muy poca variación en la velocidad ventricular) y taquicardia ventricular bidireccional.
Las contracciones ventriculares prematuras (CVP) son frecuentemente el tipo de arritmia más temprano y común. El bigeminismo o trigeminismo también se presenta de manera frecuente.
Es muy común que se presente bradicardia sinusal y otras bradiarritmias.
También son comunes los bloqueos cardiacos de primer, segundo y tercer grado, así como la disociación auriculoventricular.
Existe la posibilidad de que la toxicidad temprana sólo se manifieste como una prolongación del intervalo PR.
La aparición de taquicardia ventricular también podría ser una manifestación de toxicidad.
El paro cardiaco por asistolia o fibrilación ventricular, ocasionados por la toxicidad de digoxina, suele ser fatal.
La sobredosificación aguda y masiva con digoxina podría ocasionar hiperpotasemia de grado leve a muy manifiesto, debido a la inhibición de la bomba de sodio-potasio (Na+-K+). La aparición de hipopotasemia podría contribuir al desarrollo de toxicidad (véase precauciones generales).
Manifestaciones no cardiacas: los síntomas gastrointestinales son muy comunes en presencia de toxicidad tanto aguda como crónica. En la mayoría de las comunicaciones bibliográficas, los síntomas preceden manifestaciones cardíacas en aproximadamente la mitad de los pacientes. Se han comunicado casos de anorexia, náuseas y vómito con una incidencia de hasta 80%. De ordinario, estos síntomas se presentan en la etapa temprana del ciclo de una sobredosificación.
Las manifestaciones neurológicas y visuales ocurren en presencia de toxicidad tanto aguda como crónica. Los mareos, trastornos diversos del SNC, fatiga y malestar general son manifestaciones muy comunes. El trastorno visual que se presenta con mayor frecuencia consiste en una aberración de la visión cromática (preponderancia de color verde amarillo).
Estos síntomas neurológicos y visuales podrían persistir aún después de la resolución de los demás signos de toxicidad.
En los casos de toxicidad crónica, podría haber un predominio de síntomas extracardiacos inespecíficos, como malestar general y debilidad.
Manifestaciones cardíacas: los mismos tipos de arritmias, o combinaciones de arritmias, que se presentan en los adultos podrían presentarse en los pacientes pediátricos. Los casos de taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular y fibrilación auricular rápida ocurren con menor frecuencia en la población pediátrica.
Los pacientes pediátricos son más propensos a desarrollar un trastorno de la conducción auriculoventricular o una bradicardia sinusal.
Los casos de extrasístole ventricular son menos comunes, no obstante, en la sobredosificación masiva han surgido comunicaciones de extrasístole ventricular, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.
En niños mayores de edad, los bloqueos auriculoventriculares son los trastornos de la conducción que se presentan con mayor frecuencia.
Manifestaciones extracardiacas: las manifestaciones extracardiacas comunes que son similares a las observadas en adultos son de índole gastrointestinal, SNC y visual. Sin embargo, los casos de náuseas y vómito no son frecuentes en lactantes y niños pequeños.
Además de los efectos adversos observados al administrar las dosis recomendadas, han surgido comunicaciones posteriores a la sobredosificación de pérdida de peso corporal, en grupos de pacientes mayores de edad, así como desarrollo deficiente en lactantes, dolor abdominal ocasionado por isquemia arterial mesentérica, somnolencia y trastornos del comportamiento, incluyendo manifestaciones psicóticas.
Tratamiento: después de una ingestión reciente, como puede ser accidental o por autoenvenenamiento deliberado, la carga disponible para absorción puede reducirse a través de un lavado gástrico.
Los pacientes con una ingestión masiva de digitálicos deben recibir dosis grandes de carbón vegetal activado, con el fin de prevenir la absorción y producir una fijación de digoxina en el intestino durante la recirculación enteroentérica.
Cuando existe hipopotasemia, es preciso corregirla con complementos de potasio, administrados ya sea oral o intravenosamente, dependiendo de la urgencia de la situación. En los casos de pacientes que han ingerido una cantidad considerable de digoxina, puede presentarse hiperpotasemia a causa de la liberación de potasio del músculo esquelético. Con anterioridad a la administración de potasio en la sobredosificación con digoxina debe conocerse el nivel de potasio en el suero.
Es posible que las bradiarritmias respondan favorablemente a la atropina, pero puede requerirse temporalmente un marcapaso cardiaco. Las arritmias ventriculares pueden responder favorablemente a la lidocaína o a la fenitoína.
La diálisis no es particularmente eficaz para retirar la digoxina del organismo en los casos de toxicidad potencialmente mortal.
DOSIFICACIÓN Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
Vía de administración: oral.
La dosis de digoxina para cada paciente debe establecerse de forma individual de acuerdo a la edad, peso corporal neto y función renal. Las dosis sugeridas sólo pretenden servir de guía inicial.
Su médico debe tener en cuenta la diferencia de los efectos entre la administración de digoxina en formas orales y como inyectable al cambiar de una forma farmacéutica a otra. Por ejemplo, si se pasa un paciente de la formulación oral a la intravenosa la dosis debe reducirse al menos en un 33%.
La dosis normal es:
Adultos y niños mayores de 10 años:
Dosis de carga (dosis inicial):
Administración rápida por vía oral:
750 a 1,500 microgramos (0.75 a 1.5 mg) como dosis única.
Administración lenta por vía oral:
Se deben administrar de 250 a 750 microgramos (0.25 a 0.75 mg) diariamente durante 1 semana.
Dosis de mantenimiento:
Su médico le indicará cuál es su dosis de mantenimiento, dependiendo de la respuesta al tratamiento inicial con este medicamento.
Como media, la mayoría de los pacientes se mantendrán en 125 a 750 microgramos (0.125 a 0.75 mg) de digoxina al día. No obstante en aquellos que muestren una mayor sensibilidad a las reacciones adversas de digoxina, puede ser suficiente una dosis de 62.5 microgramos (0.0625 mg) al día o inferior.
Recién nacidos, lactantes y niños menores de 10 años (si no han recibido glucósidos cardíacos en las dos semanas precedentes):
Dosis de carga por vía oral:
Las dosis en niños dependen de su peso.
No obstante, dichas dosis se encuentran entre 25 y 45 microgramos durante 24 horas.
La dosis de carga se debe administrar en dosis divididas, suministrándose aproximadamente la mitad de la dosis total como primera dosis y las fracciones adicionales de la dosis total a intervalos de 4 a 8 horas, evaluándose la respuesta clínica antes de la administración de cada dosis adicional.
Dosis de mantenimiento:
Su médico le indicará cuál es la dosis de mantenimiento, dependiendo de la respuesta del niño al tratamiento inicial con este medicamento.
Como media, la mayoría de los pacientes se mantendrán entre un 20% y un 25% de la dosis de carga, administrada cada 24 horas.
PRESENTACIÓN:
Caja conteniendo 6 blísteres de 10 tabletas.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese en lugar fresco y seco a no más de 30°C.
Protéjase de la luz.
LEYENDA DE PROTECCIÓN:
Mantener este y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños.