FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
Vitamina A: la vitamina A es un compuesto liposoluble relacionado químicamente con varios retinoides que poseen la actividad biológica del transretinol. Las formas naturales de vitamina A incluyen el retinol, el alfa, beta y gama caroteno y la criptoxantina. La vitamina A existe en el cuerpo como retinol, ésteres de retinil, retinal y ácido retinoico. Antes de su absorción la vitamina A debe convertirse a retinol, después de lo cual es absorbido por las células de la mucosa del intestino delgado para entrar a la circulación sistémica y ser posteriormente almacenado en el hígado, el cual contiene aproximadamente 90% de la vitamina A del organismo. La vida media de la vitamina A es de varios días.
Las concentraciones séricas normales de vitamina A son de 30 a 80 microgramos/dL. Las mujeres muestran en general concentraciones más bajas de vitamina A que los hombres o los niños mayores de 15 años.
Vitamina C (ácido ascórbico): La vitamina C es una vitamina esencial para el metabolismo del ser humano. Cuando la vitamina C se administra en preparaciones farmacéuticas alcanza niveles máximos dos a tres horas después de su ingestión. La excreción urinaria de vitamina C con la suplementación de 1 g al día es de 400 mg. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal retiran cantidades significativas de vitamina C. La actividad anticancerígena de la vitamina C puede estar relacionada con la capacidad para prevenir la comunicación intercelular de la unión gap por peróxido de hidrógeno, lo que no sucede con otros barredores de radicales libres. La vitamina C protege a las células endoteliales de la apoptosis estimulada por diversas citocinas.
Vitamina E: la vitamina E o alfa-tocoferol es una vitamina liposoluble que se absorbe en forma variable en el tracto gastrointestinal en presencia de bilis.
La vitamina E se distribuye a todos los tejidos y se metaboliza principalmente en el hígado. Cuando se administra en forma intramuscular su vida media es de 44 horas y cuando se utiliza la vía intravenosa es de 282 horas.
La vitamina E actúa como un antioxidante dentro de las membranas para prevenir la extensión de los procesos oxidativos de los ácidos grasos insaturados.
Diversas investigaciones indican que la vitamina E previene los cambios oxidativos de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). Las partículas oxidadas de LDL son convertidas más fácilmente a células espumosas que las partículas de LDL no oxidadas.
Estas células espumosas se encuentran en las estrías grasas de la aterosclerosis temprana. La aterogénesis puede promoverse por la acción quimiotáctica de las LDL oxidadas sobre los monocitos, por la citotoxicidad sobre las células endoteliales, la estimulación de la liberación de factores de crecimiento y citocinas y sus posibles acciones vasoconstrictoras.
Tiamina (vitamina B1): la tiamina o vitamina B1 es una vitamina hidrosoluble esencial. Después de su absorción se distribuye completamente a todos los tejidos.
Cuando se administran dosis mayores, el exceso de tiamina se excreta en la orina como tiamina intacta o pirimidina.
La tiamina es convertida a la coenzima activa, el pirofosfato de tiamina, por la tiamindifosfocinasa. Las funciones del pirofosfato de tiamina en el metabolismo de los carbohidratos son la descarboxilación de los alfa-cetoácidos e interviene en la vía de la hexosa monofosfato.
Piridoxina (vitamina B6): la piridoxina, el piridoxal y la piridoxamina son compuestos naturales conocidos en forma colectiva como vitamina B6. Estos compuestos se absorben fácilmente en el tracto gastrointestinal y se metabolizan en el hígado, particularmente a fosfato de piridoxal (la forma activa de la vitamina). El ácido 4-piridóxico es la forma primaria de la vitamina excretada en la orina. La vida media de la piridoxina es de 15 a 20 días.
Los diferentes compuestos denominados como vitamina B6 tienen la misma actividad biológica y están metabólicamente y funcionalmente interrelacionados. El metabolismo de triptófano a niacina y la conversión de metionina a cisteína son dependientes del fosfato de piridoxal. Además, el fosfato de piridoxal es una coenzima involucrada en diversas transformaciones metabólicas de las proteínas y aminoácidos, como descarboxilación, desulfurización, síntesis, degradación y racemización. Las reacciones catalizadas por el fosfato de piridoxal son importantes en el metabolismo del nitrógeno, por lo que los requerimientos de vitamina B6 se relacionan con la carga total de nitrógeno proteico a ser metabolizado. El fosfato de piridoxal es un cofactor de la glucógeno-fosforilasa y participa en el metabolismo de serotonina, norepinefrina, dopamina, ácidos grasos poliinsaturados y fosfolípidos.
Cianocobalamina (vitamina B12): cianocobalamina es una forma de vitamina B12 empleada en la prevención y tratamiento de estados de deficiencia de esta vitamina. La absorción oral de vitamina B12 requiere la presencia de factor intrínseco, sin embargo, pequeñas cantidades se absorben por difusión simple.
La vitamina B12 en el plasma se une a la transcobalamina II y es transportada en forma de este complejo a los tejidos, principalmente al hígado. La mayor parte de la vitamina B12 se excreta por la orina y sólo pequeñas cantidades se excretan en la bilis con la subsecuente recirculación enterohepática.
Tanto la vitamina B12 como el ácido fólico son necesarios para la síntesis de purinas y para el metabolismo de algunos aminoácidos, esto es, la vitamina B12 es esencial para el crecimiento y replicación normales. La deficiencia resulta en síntesis defectuosa de DNA y trastornos de la maduración celular, mismos que son más evidentes en células con tasas de recambio altas, como las del sistema hematopoyético.
En Estados Unidos se prefiere la cianocobalamina debido a que la administración de hidroxicobalamina induce la formación de anticuerpos contra el complejo de transcobalamina II-vitamina B12, en algunos pacientes.
Ácido fólico: el ácido fólico es una vitamina esencial, la cual después de su administración por vía oral se absorbe en la parte proximal del intestino delgado.
El metabolismo se lleva a cabo en el hígado a su metabolito activo, 5-metiltetrahidrofolato, 30% se excreta sin cambio en la orina.
Después de su absorción, el ácido fólico es reducido a ácido tetrahidrofólico, el cual actúa como un aceptor de unidades de un carbono, éstas se unen en diferentes posiciones para formar seis congéneres mayores, los cuales desempeñan un papel específico en el metabolismo intracelular. Las coenzimas formadas a partir del ácido fólico participan en los siguientes procesos: conversión de homocisteína a metionina, conversión de serina a glicina, síntesis de timidilato, metabolismo de la histidina, síntesis de purinas. El metiltetrahidrofolato es un donador de grupos metilo en la conversión de homocisteína a metionina. Esta reacción requiere vitamina B12 como cofactor. Las personas con concentración elevada de homocisteína tienen un riesgo elevado de enfermedad coronaria.
Cromo: hay evidencia que el cromo puede desempeñar un papel importante en el metabolismo de carbohidratos y en la tolerancia a la glucosa, posiblemente como resultado de trastornos del metabolismo y eliminación de este elemento.
El efecto potenciador del cromo ha sido demostrado claramente en modelos animales deficientes de cromo. Aunque el mecanismo de acción es desconocido, se ha postulado la hipótesis de que el cromo facilita la activación de los receptores a la insulina por medio de la formación de un complejo ternario.
Selenio: el selenio es un nutriente antioxidante que puede actuar en forma paralela con la vitamina E. La deficiencia de selenio se asocia con reducción de la capacidad secretora de insulina y con reducción de la actividad de la glutatión-peroxidasa, catalasa, superóxido-dismutasa y peroxidasa, enzimas que tienen un papel protector contra el daño tisular causado por los radicales libres.
El incremento de la peroxidación de lípidos y la reducción del estatus antioxidante pueden contribuir al desarrollo de las complicaciones de la diabetes. También se ha observado que el selenio induce una mejoría sostenida de la homeostasis de la glucosa en pacientes diabéticos, por una acción similar a la insulina.
Magnesio: el magnesio es un componente esencial de varias enzimas, es importante en el mantenimiento del potencial de acción en las membranas nerviosas y musculares, además participa en la homeostasis de la glucosa, ya que el magnesio modula el transporte de glucosa a través de las membranas celulares y es un cofactor de varias vías enzimáticas involucradas en la oxidación de la glucosa.
La hipomagnesemia parece ser una característica de la diabetes, tanto tipo 1 como tipo 2, las razones para ello no se han comprendido del todo, pero se ha propuesto como causa el aumento de las pérdidas urinarias de magnesio así como una baja ingesta del mineral. Además se ha observado la interrelación existente entre magnesio y control metabólico, ya que la hipomagnesemia es más común en diabéticos con un control metabólico inadecuado y se ha atribuido a la hipomagnesemia un papel importante en el desarrollo de las complicaciones metabólicas agudas y crónicas de la diabetes. En algunos estudios se ha observado que la administración de magnesio mejora la respuesta a la insulina.
Zinc: el zinc es un constituyente esencial de varias enzimas de diversas vías metabólicas, además se encuentra formando parte de los ácidos nucleicos y del hueso.
El papel del zinc en el metabolismo de los carbohidratos es de considerable interés, cerca de 0.65% de la insulina cristalina corresponde al zinc.
La deficiencia de zinc se ha asociado con reducción de la secreción de insulina e incremento de la resistencia tisular a la acción de la hormona. Además se ha establecido que los pacientes diabéticos, especialmente aquellos con un control inadecuado de la glucemia se encuentran en riesgo de deficiencia de zinc.
REACCIONES ADVERSAS:
Anemia macrocítica normocrómica e hipoprotrombinemia. Se ha reportado la aparición de púrpura trombocitopénica, neuropatía y sedación después de la administración prolongada y a dosis altas de piridoxina. También puede presentarse irritabilidad, insomnio, diplopía y visión borrosa, convulsiones, debilidad, cefalea, hepatotoxicidad, diarrea, náusea, flatulencia, así como trastornos dérmicos.
Dosis mayores de 4.5 g al día de vitamina C pueden causar hiperglucemia.
Dosis mayores de 500 mg al día pueden causar gastritis y esofagitis. Megadosis (2.5 a 60 gramos) de vitamina C pueden causar cristaluria de oxalato de calcio.
Las reacciones anafilácticas por el uso de tiamina se presentan principalmente con la administración parenteral.
La vitamina E puede prolongar el tiempo de protrombina y paradójicamente puede incrementar el riesgo de tromboflebitis.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:
Pacientes con litiasis renal.
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hemocromatosis, talasemia y anemia sideroblástica.
Tratamiento concomitante con levodopa.
Antecedente de convulsiones neonatales.
Enfermedad de Leber (atrofia óptica hereditaria).
El tratamiento con vitamina B12 puede enmascarar la deficiencia de ácido fólico.
Anemia perniciosa.
La administración de vitamina B12 puede enmascarar y retrasar el diagnóstico de anemia perniciosa.
Dosis de ácido fólico mayores de 0.1 mg pueden ocultar la deficiencia de vitamina B12 y causar remisión de los trastornos hematológicos, mientras que existe progresión de los síntomas neurológicos.
Debido a las dosis bajas empleadas en la formulación no hay reportes de problemas secundarios a la administración de los minerales contenidos en la fórmula, excepto en casos de insuficiencia renal severa.
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la fórmula.
La administración de cualquier compuesto con actividad estimulante sobre la hematopoyesis está contraindicado en la policitemia vera.
Debido al contenido de vitamina A está contraindicada en pacientes con hipervitaminosis A.
Debido al contenido de zinc se encuentra contraindicada su administración en pacientes con glaucoma.
INTERACCIONES:
La administración concomitante de colestiramina con vitaminas liposolubles puede causar malaabsorción de éstas.
Al administrar vitamina A con minociclina puede aumentar el riesgo de desarrollo de pseudotumor cerebral.
La administración crónica de aspirina puede aumentar los requerimientos de vitamina C.
El orlistat puede inhibir hasta en 60% la absorción de algunas vitaminas.
Aunque la importancia clínica es desconocida, se ha reportado que la tiamina puede aumentar el efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares. El clorhidrato de piridoxina invierte los efectos terapéuticos de la levodopa.
Este efecto se puede anular con la administración concomitante de carbidopa con levodopa.
El clorhidrato de piridoxina no debe ser administrado a dosis mayores de 5 mg diarios a pacientes que reciben únicamente levodopa.
En un estudio en que se administraron 200 mg diarios de clorhidrato de piridoxina, por un mes, se observó reducción de aproximadamente 50% en la concentración sérica de fenobarbital y fenitoína, además de interacciones con la hidralazina, cicloserina y penicilamina.
La administración simultánea de piridoxina e isoniazida o contraceptivos orales puede incrementar los requerimientos de piridoxina.
La administración concomitante de piridoxina y amiodarona puede incrementar las reacciones de fotosensibilidad inducidas por esta última.
La absorción de vitamina B12 en el tracto gastrointestinal puede disminuir por los aminoglucósidos orales (como la neomicina), colchicina, preparaciones de potasio de liberación prolongada, ácido aminosalicílico y sus sales, anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, primidona), irradiación con cobalto en el intestino delgado, y por ingesta de alcohol durante más de dos semanas.
Se ha reportado que la prednisona incrementa la absorción de vitamina B12 y la secreción del factor intrínseco en algunos pacientes con anemia perniciosa, pero no en pacientes con gastrectomía parcial o total. La importancia clínica de estos hallazgos se desconoce.
La administración concomitante del cloranfenicol y vitamina B12 puede antagonizar la respuesta hematopoyética de la vitamina B12 en pacientes que reciben simultáneamente ambas drogas, por lo que debe considerarse alternar los antimicrobianos.
Algunos datos muestran que el colestipol puede unirse al complejo cianocobalamina-factor intrínseco por lo que la administración concomitante de este compuesto puede reducir la biodisponibilidad de las preparaciones de vitaminas y minerales.
En un estudio se observó que la terapia con omeprazol durante dos semanas puede disminuir hasta 90% la absorción de cianocobalamina unida a proteínas.
Por lo cual cuando se requiera la administración de suplementos de cianocobalamina en pacientes que estén recibiendo omeprazol se debe preferir la administración parenteral. Un efecto similar se ha observado con la ranitidina y la cimetidina, sin que estas alteraciones se deban, aparentemente, a una alteración del factor intrínseco.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Vitamina A: en el embarazo limitar la ingesta a 5,000 unidades diarias, incluyendo la vitamina A presente en la dieta.
Algunos estudios han mostrado que algunos de los componentes de la formulación (vitamina C) ejercen efectos teratogénicos o embriocidas en animales; sin embargo, no existen estudios controlados en mujeres que avalen estos resultados, mientras que para otros componentes no hay reporte de efectos adversos en el embarazo (tiamina).
La suplementación con otros micronutrientes puede ser deseable durante el embarazo para reducir el riesgo de malformaciones y de bajo peso al nacer (ácido fólico).
DOSIFICACIÓN Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
Vía de administración: oral.
Dosis: una cápsula al día.
SOBREDOSIFICACIÓN Y TRATAMIENTO:
Las sobredosis de vitamina A son raras en la clínica debido a que se requieren dosis mayores de 300,000 U.I. en niños y de un millón de U.I. en adultos.
Las manifestaciones clínicas son pseudotumor cerebral, cefalea, visión borrosa, diplopía, dolor óseo, rash, hepatitis, aumento de las transaminasas, hipercalcemia y más raramente insuficiencia renal y convulsiones.
En caso de que esto ocurra en niños se recomienda la descontaminación con carbón activado, mientras que en adultos no.
Se deben llevar a cabo medidas de sostén, monitoreo de la presión intracraneal, del equilibrio hidroelectrolítico y signos vitales.
En casos de sobredosis crónicas vigilar los niveles de transaminasas, bilirrubinas y calcio.
Con respecto a la vitamina C, vitamina E, tiamina, cianocobalamina, selenio, no hay peligro de sobredosificación.
Sobre la piridoxina, aunque se ha considerado relativamente como no tóxica, a largo plazo (por ejemplo, 2 meses o más) la administración de megadosis de piridoxina (ejemplo: 2 gramos o más diarios) pueden causar neuropatía sensorial o síndromes neuropáticos.
La patogénesis y bases bioquímicas de la neurotoxicidad inducida por piridoxina no han sido determinadas. Esto ha sugerido que el síndrome sensorial producido por megadosis de piridoxina puede resultar de alguna vulnerabilidad de las neuronas del ganglio de la raíz dorsal.
Se han observado, raramente, algunos efectos adversos a nivel neurológico debido a la administración crónica de dosis aproximadas a 500 mg de piridoxina. Aunque la relación causal con la piridoxina no ha sido establecida.
Se ha informado del deterioro del sentido de posición y vibración de los miembros distales y ataxia progresiva en varios pacientes.
El sentido del tacto, temperatura y dolor fueron menos afectados y no hubo debilidad generalizada, así como tampoco afección de los reflejos profundos.
Estudios sobre la conducción nerviosa y somato-sensorial captaron respuestas indicativas de disfunción de partes distales de nervios sensitivos periféricos. Las biopsias de tejido nervioso no mostraron daño axonal.
Al discontinuar la piridoxina, la disfunción neurológica mejoró gradualmente y después de un periodo de seguimiento, los pacientes se recuperan satisfactoriamente.
La sobredosis de magnesio puede resultar en cambios electrocardiográficos como prolongación de los intervalos PR, QRS y QT, hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria y del SNC o trastornos hidroelectrolíticos.
El manejo incluye la descontaminación con lavado gástrico, ya que el carbón activado no adsorbe eficazmente las sales de magnesio.
Se deben establecer medidas de sostén.
En caso de depresión respiratoria está indicada la administración de gluconato de calcio o epinefrina en caso de hipotensión. El manejo más efectivo es la hemodiálisis.
PRESENTACIONES:
Cajas con 30, 60 ó 90 cápsulas.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese en lugar fresco y seco a no más de 30°C.
LEYENDA DE PROTECCIÓN:
Mantener este y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños.